Ultralydveiledet fascia iliaca compartment-blokade hos pasienter med hoftenære brudd

Ultralyd er gullstandard

Bruk av UL muliggjør visualisering av anatomiske strukturer (arterie, vene, fascier og femoralisnerven), nålens posisjon i sanntid og spredning av lokalanestetika (LA) (8). UL FICB har vist seg å være mer vellykket enn loss of resistance-teknikk for å bedøve femoralisnerven og lateral cutaneus-nerve. Det kan være flere enn to fascier, derfor er «to pops»-teknikken som blir brukt ved loss of resistance ikke pålitelig nok som identifisering av fascia lata og fascia iliaca (6,9). Uten UL kan LA derfor bli satt både i muskelen og over fascia iliaca, og ikke gi tilstrekkelig effekt (8). Loss of resistance og «to pops»-teknikk omtales videre som blind teknikk.

En av studiene i den oppsummerte forskningen viste at blind teknikk hadde en suksessrate på 35–47 prosent, men ved bruk av UL gikk suksessraten opp til 82–87 prosent ved anleggelse av UL FICB (13). UL FICB har signifikant bedre effekt enn FICB med blind teknikk (9). Bruk av UL gir høyere suksessrate og minimerer komplikasjoner, som intravaskulær injeksjon. UL reduserer også sjansen for å utvikle local anesthetic systemic toxicity (LAST) med 65 prosent (8). Det er rapportert at UL FICB reduserte preoperativ smerteskår og redusert opioidforbruk, samt ga høy pasienttilfredshet ved femurfraktur (13). UL FICB har også vist å gi mindre behov for postoperative opioider (5).

Fascia iliaca compartment-blokade sammenlignet med andre aktuelle blokader

Hofteleddet er innervert av flere nerver. Det er derfor flere nerveblokader som er aktuelle ved hoftenære brudd: FICB, femoralisblokade, psoas compartment-blokade, 3-i-1, perikapsulær nervegruppe-blokade (PENG) og andre kombinerte nerveblokader. Alle viser seg å gi overlegen analgetisk effekt versus medikamentell basisbehandling eller ingen nerveblokade (14). I de ulike studiene som ble gjennomgått var det påvist signifikant positiv effekt ved bruk av ultralydveiledet metode. Blant de ulike nerveblokadene er UL FICB teknisk enklere å gjennomføre og medfører derfor minimal risiko (2,8,13). Både PENG og UL FICB gir god smertelindring, men PENG gir mindre motorisk blokade av quadriceps (4,15,16). Nerveblokadene nevnt i denne artikkelen er blitt gjennomført ved bruk av ultralyd, om ikke annet er nevnt.

Sitte opp til spinalbedøvelse

Bruk av nerveblokader gjør hoftefleksjon lettere for pasienten, noe som muliggjør mobilisering av pasienten til sittende stilling. Dette er en fordel i forbindelse med posisjonering før spinalbedøvelse (2). UL FICB gir mindre smerter ved posisjonering enn intravenøs smertelindring og bør derfor rutinemessig administreres i forkant av spinalbedøvelse (17,18).

Underbehandling av smerter ved kognitiv svikt

Kognitiv svikt og kommunikasjonsvansker er rapportert som den vanligste barrieren ved smertelindring av eldre. Femti prosent av eldre pasienter med moderate til alvorlige smerter etter hoftebrudd mottok inadekvat smertelindring. Pasientene med langtkommen demens så ut til å få en tredjedel av dosen med morfin sammenlignet med kognitivt oppegående pasienter. Av pasienter uten kognitiv svikt rapporterte førti prosent alvorlig smerte. Det er da sannsynlig at pasienter med demens, som mottok mindre smertestillende, også hadde alvorlige smerter postoperativt, men var uten evne til å kommunisere det (2). Delir er en alvorlig komplikasjon hos eldre med hoftenære brudd, hvorav omtrent 61 prosent opplever delir i den perioperative perioden (19). Delir øker risiko for død, institusjonalisering og demens (2). Adekvat smertelindring ved hjelp av UL FICB eller femoralisblokade reduserer forekomsten av kognitiv svikt og/eller delir (18,19).

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner ved UL FICB er allergi mot LA, dersom pasienten ikke ønsker UL FICB og/eller dersom pasienten ikke har evne til å samarbeide (1,6,8). Forskningen viser også til relative kontraindikasjoner som økt blødningstendens, bruk av antikoagulantia (komprimer ved utilsiktet blødning), infeksjon rundt injeksjonsstedet og eksisterende nerveforstyrrelser i området hvor nerveblokaden settes (1,6,8). Bypass-kirurgi og knusningsskade på injeksjonsstedet nevnes også som relative kontraindikasjoner (6,8).

Mulige komplikasjoner

Det er alltid risiko for komplikasjoner eller skade ved anleggelse av nerveblokader. Det er derfor viktig å gjøre en vurdering av pasientens smertetilstand i forkant. Mulige komplikasjoner kan være følgende:

• LAST (8) (se illustrasjon 3)
• Allergisk reaksjon (8)
• Perifer nerveskade (8)
• Hematom (8)
• Infeksjon (8)
• Sekundær skade i form av redusert sensibilitet (8)

Forekomst av LAST er rapportert til å være 0,004–0,18 prosent på perifere nerveblokader (20). Alvorlige komplikasjoner i forbindelse med nerveskade er ekstremt lav, under 0,1 prosent (1,8). Ved bruk av steril teknikk er risiko for infeksjon minimal (8).

Det er viktig å være oppmerksom på at eldre pasienter har en økt risiko for toksisk reaksjon grunnet komorbiditet og redusert muskelmasse (21).

Flere studier anbefaler Ropivakain 2,5 mg/ml – 40 ml (begrenset til < 3 mg/kg), da det er tryggere sammenliknet med andre LA. Ropivakain er mindre toksisk for sentralnervesystemet og hjertet enn Bupivakain. I tillegg gir den mindre potent motorblokade, men like effektiv sensorisk blokade ved tilsvarende doser Bupivakain (2). Deksametason som tilsetning til Ropivakain 2,5 mg/ml forlenger LA-effekten signifikant (22).

Validitet

En svakhet i kunnskapsgrunnlaget er UpToDate (2022), som har brukt én studie fra 2008. En styrke ved kunnskapsgrunnlaget er at vi har valgt å kun inkludere FICB lagt med UL for å tydeliggjøre effekten av UL FICB versus FIC uten UL eller annen smertestillende behandling. Det inkluderte kunnskapsgrunnlaget er høyt oppe i kunnskapspyramiden (26), og er ikke eldre enn 7 år.

Populasjonen i studiene er varierte, men alle studiene har en eldre populasjon. Noen studier har bevisst ekskludert de som er kognitivt svekket, men vi mener likevel at den positive effekten av nerveblokaden kan generaliseres til alle pasienter. Dette vil være fordel for en som har utfordringer med å uttrykke seg. Det har vært færre studier på ASA 3- og ASA 4-pasienter. Vi har derfor mindre oversikt over om denne pasientgruppen er mer utsatt for komplikasjoner på grunn av høy alder og komorbiditet. Vi er av den oppfatning at nerveblokade vil være gunstigere for pasienten enn standard smertelindring alene.

Begrensninger ved artikkelen

Studiene som inkluderte pasienter med kognitiv svikt (innhentet samtykke fra pårørende) rapporterte om utfordringer ved bruk av smerteskåringsverktøy som NRS (numeric rating scale) og VAS (visual analogue scale). Hvis helsepersonell er usikre på hvordan de skal tolke smertebildet til den kognitivt svekkede pasienten, kan det føre til at pasienten ikke får tilstrekkelig med smertelindrende medikamenter. Ideelt skulle det vært brukt et verktøy tilpasset eldre som har vanskelig for å uttrykke seg. Ved å lære opp helsepersonell til å bruke dette, får pasienten bedre behandling og det standardiserer dokumentasjon av pasientens behandling og smertenivå.

Det har i tillegg vært viktig for oss å skille mellom effekt av FICB med og uten UL. Dette har krevd ekstra arbeid under lesing av artikler og systematiske oversikter. De systematiske oversiktene har ikke alltid vært like konsekvente på bruk av UL eller blind teknikk. Vi har derfor måtte gå nøye gjennom tabeller og enkeltstudier for å skille ut resultater fra nerveblokader satt med UL. Det har ofte vært mange ulike intervensjoner i samme studie, men få studier som undersøker sammenligning av kun FICB med og uten UL. Derfor har vi måtte vise til én studie utført i 2008.