Monitorering og reversering av nevromuskulær blokade – en kunnskapsbasert prosedyre

Kunnskapsbasert praksis

Kunnskapsbaserte prosedyrer er et viktig tiltak for å øke sikkerhet og kvalitet på pasientbehandlingen. Forskningsbasert kunnskap alene er ikke tilstrekkelig for å ta beslutninger, men må brukes dynamisk sammen med erfaringer fra praksis og etiske vurderinger. I tillegg må det tas hensyn til pasientens preferanser, som vist i modellen for kunnskapsbasert praksis i figur 2 (17).

Brukerkunnskap og brukermedvirkning

Brukermedvirkning innebærer at pasientens behov og ønsker skal vektlegges i behandlingen og legge til rette for at pasienten selv kan ta velinformerte valg der det er aktuelt (18). Prosjektgruppen vurderte det slik at brukermedvirkning ikke var relevant for denne prosedyren av praktiske årsaker. Vi har imidlertid vektlagt at brukerperspektivet er ivaretatt ved at prosedyren skal sikre forsvarlig behandling av god kvalitet for pasienten.

Erfaringsbasert kunnskap

En prosjektgruppe bestående av fire anestesileger og seks anestesisykepleiere ble opprettet for å utvikle prosedyren. Klinisk anestesierfaring hos medlemmene var mellom 10–25 år. Gruppen gjennomgikk forskningslitteraturen som er grunnlaget for prosedyren. Ved utarbeidelse av prosedyren ble erfaringskunnskap fra både medarbeidere i avdelingen og medlemmene i prosjektgruppen vurdert og inkludert i prosedyrens innhold.

Førsteforfatter kontaktet også andre sykehus med forespørsel om de hadde prosedyrer som var relevante for overvåkning og reversering av nevromuskulær blokade. Ingen av sykehusene vi kontaktet hadde utarbeidet kunnskapsbaserte prosedyrer.

Litteratursøk

Det ble gjennomført systematiske litteratursøk veiledet av bibliotekar i databasene UpToDate, National Guideline Clearinghouse, The Cochrane Library, Epistemonikos, Ovid, SweMed+ og PubMed og i retningslinjedatabasene BMJ Best Practice, NICE Guidance, Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet og Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer. I tillegg utførte vi manuelle søk i artiklenes referanselister.

Søkeordene «patient», «general anesthesia», «neuromuscular blocking agent», «train-of-four (TOF)», «residual neuromuscular blocade», «neuromuscular blocking agent reversal» sammen med Medical Subjest Headings termer (Mesh) ble brukt hver for seg og i ulike kombinasjoner. Inklusjonskriteriene var litteratur fra etter år 2000, samt engelsk eller skandinavisk språk. Konteksten var ekstubasjonsfasen.

To medlemmer av prosjektgruppen utførte en manuell seleksjon av identifiserte artikler (641) med hensyn på duplikater (52 ekskludert). Etter utvelgelse på bakgrunn av tittel og abstrakter (461 ekskludert) ble 128 artikler gjennomgått med full-tekstlesing av prosjektgruppens medlemmer der vi så på relevans for retningslinjen (124 ekskludert). Det var konsensus i gruppen om hvilke artikler som ble ekskludert. Oversikt over eksklusjonskriterier presentert i tabell 1. Dette resulterte i inklusjon av fire artikler (2,6,9,11) som vist i prismadiagram, figur 3.

Etter et oppdatert litteratursøk i mai 2020 ble tre nye artikler inkludert i prosedyrens kunnskapsgrunnlag (3,19,20). I tillegg var artikkelen fra UpToDate oppdatert siden forrige litteratursøk (2). Det oppdaterte søket resulterte i at prosedyren ble revidert med en endring knyttet til TOF-verdi og reversering med neostigmin, og videre at sugammadex kan brukes med forsiktighet til barn under 2 år. Det ble også tillagt et informasjonsskriv tiltenkt kvinner og unge jenter i fertil alder ettersom sugammadex kan ha innvirkning på effekten av hormonelle prevensjonsmidler (2,21).

Det ble gjennomført et nytt systematisk litteratursøk i august 2022. Dette søket ga ikke grunnlag for endring av prosedyren.

Kildekritikk

Kvalitetssikring av studiene ble gjennomført av prosjektgruppens medlemmer. Vi brukte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (22), eller der det var relevant ut fra studiedesign, en sjekkliste for vurdering av oversiktsartikler (23).

Artikkelen fra UpToDate (2) er en anbefaling vurdert som GRADE 2B. Dette tilsvarer en svak anbefaling, der tiltakene ikke nødvendigvis skal brukes på alle pasienter (22).

Artikkelen til Claudius og Viby-Mogensen (2008) (11) oppfyller sjekklisten for vurdering av oversiktsartiklers krav på stort sett alle punkter og anses som valid.

Felles for to av oversiktsartiklene (6,9) er manglende metodisk kvalitet ut fra sjekklistene. De er ikke systematiske og har ikke oppgitt inklusjon, søkestrategi eller hvilke databaser det er søkt i. Forfatterne har selv valgt ut studier til artikkelen. Resultatene kan dermed ikke vektlegges like tungt som ved en systematisk oversikt. Artiklene oppfyller dermed ikke alle kravene i sjekklisten for oversiktsartikler, men de er av nyere dato, forfatterne er regnet som spesialister innen dette fagfeltet og artiklene er publisert i anerkjente tidsskrifter. De aktuelle forfatterne har publisert flere betydelige artikler og oppfattes som ledende i fagsammenhenger. Artiklene har oversiktlig gjennomgang av tema, basert på flere relevante randomiserte kontrollerte studier (RCT).

Presentasjon av kunnskapsgrunnlaget for fagprosedyren

Prosedyrens kunnskapsgrunnlag består av en kunnskapsoppsummering med anbefalinger fra UpToDate (2), en retningslinje (3) og fem oversiktsartikler hvorav to var systematiske oversiktsartikler (6,9,11,19,20).

Monitorering av nevromuskulær blokade er viktig for pasientsikkerheten

Kunnskapsgrunnlaget viser at TOF bør være ≥ 90 prosent før pasienten ekstuberes. Ved TOF < 90 prosent kan det fortsatt være muskelsvekkelse av øvre luftveismuskler/farynks og øvre øsofagus, og hypoksiresponsen kan være redusert (2,3,6,11).

En studie sammenlignet bruk av TOF mot kliniske vurderinger av muskelblokade. Studien fant at TOF-monitorering avdekket restkurarisering hos 64 prosent av pasientene som ut fra kliniske vurderinger ble vurdert til ikke å være restkurarisert (24).

Anbefalte monitoreringssteder

Ved bruk av TOF er «gullstandarden» stimulering av ulnarnerven og kvantitativ nevromuskulær monitorering av muskelen adductor pollicis. Denne muskelen gir mest nøyaktig måling fordi den gjenspeiler sentrale muskler (9,11). I de tilfeller armen ikke er tilgjengelig eller kan ligge fritt peroperativt, kan fot eller ansikt være et alternativ. Det anbefales imidlertid å flytte monitoreringen til armen og adductor pollicis så snart den er tilgjengelig igjen (2,6,9). TOF-responsen gjenopprettes raskere ved øyemusklene enn ved adductor pollicis, derfor kan forekomsten av restkurarisering være høyere ved monitorering av øyemuskler. Dette underbygges av en studie som viste til restkurarisering hos 22 prosent og 52 prosent av pasientene ved monitorering av henholdsvis adductor pollicis og øyemusklene (25).

Studiene anbefaler å være observant på apparatets innstilte strømstyrke, avhengig av hvilket målested som brukes og om det er barn eller voksne pasienter. Ved kalibrering kan strømstyrken bli tilpasset i forhold til motstand på målested, men dette er det ikke enighet om i litteraturen. Flere studier sår tvil om det er nødvendig med kalibrering og måling av referanseverdi, da det er lite evidens om påstanden (6,26).

Ulike monitoreringsmetoder

Det er ulike måleapparat av TOF, men det vanligste i klinisk bruk i dag er akselerometer (AMG) (2,6).

De siste årene har måleapparatet elektromyografi (EMG) kommet på markedet og en studie sammenligner utfall av akselerometer og elektromyografi (27). Fordelen med det nye måleapparatet EMG er at elektroden som brukes ikke er avhengig av at tommelen har fri bevegelse.

Anbefalinger for reversering

Det er to muligheter for å reversere effekten av den nevromuskulære blokaden, enten medikamentelt eller ved at medikamentet brytes ned spontant etter en viss tid og pasienten gjenvinner muskelkraften. For medikamentell reversering anvendes legemidlene neostigmin eller sugammadex (2,3).

Mange av de identifiserte studiene i litteratursøket ser på ulike doseringer av neostigmin og ved hvilke TOF-verdier legemiddelet blir administrert ved. Det vises til dosering av neostigmin med 0,05 mg/kg ved TOF ≥ 4, og 0,025 mg/kg ved TOF 70–90 prosent (28).

Sugammadex kan raskt reversere en blokade uansett TOF-verdi når den nevromuskulære blokaden er indusert med rocuronium eller vecuronium (2,3,7). Produsenten anbefaler dosering med sugammadex 4 mg/kg ved TOF < 1, og 2 mg/kg ved TOF ≥ 2 (28). Studier viser at sugammadex kan ha innvirkning på effekten av hormonelle prevensjonsmidler, noe som er aktuelt hos kvinner i fertil alder (2,21).

Monitorering og reversering til barn

Litteratursøket identifiserte få studier som omhandlet monitorering og reversering til barn. Neostigmin har vært kjent brukt som reversering til barn i lang tid, og kan brukes til barn i alle aldre uansett hvilket ikke-depolariserende NMB som er gitt. Produsenten anbefaler sugammadex til barn over 2 år. Det er flere publiserte kasuistikker som rapporterer tilfredsstillende bruk av sugammadex til barn under 2 år (29). Liu et al. (20) viste at sugammadex gir raskere reversering og tid til ekstubasjon hos barn sammenlignet med neostigmin eller placebo. Bivirkninger er tilnærmet de samme som ved neostigmin, men studiene viser at det er færre tilfeller av bradykardi med sugammadex.

Viktighet av å revidere prosedyren underveis

Vi har ikke evaluert prosedyren etter at den er tatt i bruk, som er trinn fire i kvalitetsforbedringsmodellen (14). Vi har mottatt noen tilbakemeldinger på strukturen av prosedyren som vil bli vurdert av prosjektgruppen på evalueringstidspunktet tentativt høsten 2023.

Utfordringen har vært å nå ut til brukerne med informasjon om oppdateringer underveis i prosessen. Prosedyren er oppdatert i sykehusets e-håndbok, men www.helsebiblioteket/fagprosedyrer.no er ikke lenger tilgjengelig for oppdatering av prosedyrer.

Hva har vi valgt å gjøre med monitorering og reversering av nevromuskulær blokade ved generell anestesi til barn?

Ved TOF-monitorering av barn forholder vi oss til anbefalinger for bruk av måleinstrumentet i vår avdeling, som er NMT Phillips Intellivue module 865383. Måleinstrumentet har en nedre aldersgrense på ett år, og produsenten anbefaler monitorering på arm med strømstyrke 20–30 mA. Til gjengjeld kan ett av de nyere måleinstrumentene med EMG brukes på barn fra en måneds alder og nedre vektgrense på 4,5 kg. Dette kan kanskje være en løsning på en bedre overvåkning av nevromuskulær blokade hos små barn.

Reversering med neostigmin og sugammadex følger tilsvarende doseringer som hos voksne, men det vektlegges administrering av sugammadex med forsiktighet til barn under 2 år.