Trygg ekstubasjon av barn

Pasientcase

«Mia» på 2 år og 12 kg har akutt lymfatisk leukemi, og kommer til operasjonsavdelingen for spinalpunksjon og administrasjon av cytostatika. Hun skal også bytte sitt sentralvenøse kateter (SVK), da det mistenkes bakterieoppvekst her. Mia er afebril, men fremstår blek og slapp. Hun har en perifer venøs tilgang, og innledes med lavdose propofol og bevart spontanrespirasjon i mammas fang. Hun flyttes over på operasjonsbordet, og vi starter total intravenøs anestesi (TIVA) med propofol og alfentanil. Hun relakseres med atracurium. Intubasjonen forløper ukomplisert, og hun får en oral tube med cuff. Auskultasjon avslører mye piping og surkling over alle lungeavsnitt. Mot slutten av prosedyren viser hun tegn til for lett anestesi med pulsstigning og vandrende pupiller. Hun samarbeider dårlig med respiratoren i trykkstøttemodus og får kortvarige SpO2-fall ned mot 86 %, hvorpå vi tar henne over i bag og ventilerer henne manuelt. Hun er tydelig tubeirritert før ekstubasjon, og får propofol og videre lidokain intravenøst. Når hun holder tilfredsstillende respirasjonsfrekvens og tidalvolum uten respiratorstøtte ekstuberer vi.

Med tuben ute slutter hun å puste. Maske-bag-ventilasjon lar seg ikke gjøre, og hun får det som fremstår som solid larynx- og/eller bronkospasme. Det er rikelig med slim i munn og svelg, og hun har sannsynligvis også aspirert noe av dette. Vi får et bratt metningsfall til SpO2 5 %, vi alarmerer og får hjelp. I mellomtiden får hun propofol, og atropin på frekvensfall fra 140 til 60. Vi relakserer på nytt med atracurium og reintuberer. SpO2 stiger til 90 % med FiO2 100 %, hjertefrekvens er nå > 130/min. Total hypoksitid med SpO2 < 90 % var ca. 3 minutter Vi setter på sevofluran for å dilatere bronkier og bronkioler, og gir inhalasjon med salbutamol på tube.

Ekstubasjonsforsøk nummer to planlegges godt. Vi klargjør nye intubasjons- og akuttmedisiner, samt intubasjonsutstyr. Teamet diskuterer strategi for vekking. Ved train-of-four (TOF) > 90 % og stabil egenrespirasjon uten ventilatorstøtte, ekstuberer vi dypt. Det er ingen tegn til obstruksjon nå, og det er betydelig klarere lyder over lungene. Hun holder fri luftvei, men krever O2 5 l/min på maske for å holde SpO2 > 90 %. Mia leveres nå på barneintensiv for tett overvåkning postoperativt.

Barns luftvei

Små barns (< 3 år) luftveier skiller seg fra voksnes på flere viktige punkter. Anatomisk har barn forholdsmessig større bakhode, hvilket innebærer at ryggleie på flatt underlag gir hyperfleksjon i nakke. Sammen med en relativt stor tunge og svært ettergivende bløt gane gir disse forholdene obstruksjonstendens, dersom barnet ikke leires med støtte under skuldre. Under maske-bag-ventilasjon skal barnets munn holdes åpen for å ikke legge ytterligere press på den bløte ganen (5, s. 118). Høytliggende larynx kan gjøre det utfordrende å avgjøre riktig størrelse på svelgtube – som ikke skal obstruere samtidig som den holder en stor tunge på plass. Brusken i luftveiene er myk og diameteren liten, hvilket gjør barneluftveien mer utsatt for kollaps ved selv mindre påvirkning i form av eksempelvis ødem, slim og spasmer. Larynx er kjegleformet med sitt snevreste punkt ved cricoidbrusken (6, s. 32).

Respirasjonsmuskulaturen har ulik grad av sensitivitet for anestesimidler. I avslutningen av et anestesiforløp vil diafragma gjenvinne funksjon først, interkostalmuskulaturen følger på, og til sist gjenvinner øvre luftvei sin tonus. Betydelig sensitivitet og redusert tonus i øvre luftvei er påvist for alle anestesimidler med unntak av ketamin (4). Dette gjør at man ved retur av spontan respirasjon initialt vil kunne observere et paradoksalt respirasjonsmønster med inndragninger, ettersom diafragma kontraherer med større kraft enn interkostalmusklene. Etter hvert som kraften kommer tilbake interkostalt synkroniseres respirasjonsbevegelsene, men å velge dyp ekstubasjon på dette tidspunktet krever tiltak for å holde øvre luftvei fri. Negativt trykk fra nedre luftveismusk­ulatur vil raskt kunne gi faryngeal kollaps før stabil øvre luftveistonus er gjenvunnet.

Trygg ekstubasjon

En trygg ekstubasjon forutsetter inngående kjennskap til barns anatomi og fysiologi, og en plan som tar høyde for de utfordringene barneluftveien gir oss. Målet er å i størst mulig grad bringe barnet tilbake til sin pre-anestetiske tilstand. Tall på mislykkede ekstubasjoner definert ved behovet for reintubasjon, ser ut til å være så små som 0,1 % hos barn (2). Materiale som kartlegger luftveiskomplikasjoner i form av stridor, larynx- og bronkospasmer (og der behov for reintubasjon ikke er eneste inklusjonskriterium) viser derimot en forekomst på nærmere 5 % (4). Veyckermans (4) peker på flere nøkkelpunkter som skal tas hensyn til når ekstubasjonen planlegges, og komplikasjoner forebygges:

FiO2 anbefales redusert fra de sedvanlige 100 % i denne fasen, til 80 %. Dette ivaretar i større grad funksjonell residualkapasitet (FRC), og gir en mer homogen ventilasjon. Forsiktig lungerekruttering anbefales for å reåpne atelektatisk lungevev som utvikler seg gjennom vedlikeholdsfasen av anestesiforløpet.

Nevromuskulær funksjon skal verifiseres før ekstubasjonsprosessen starter, og residualeffekt av medikamenter reverseres.

Det skal suges rent for slim og blod i munnhule og svelg, og begynnende spontan respirasjon skal assisteres enten ved trykkstøttemodi eller manuelt med bag. Ventilasjonspause uten PEEP mens man venter på spontan respirasjon anbefales ikke, da denne strategien fører til atelektasedannelse og hyperkapni – hvilket i seg selv gir forsinket oppvåkning.

Barnet leires slik at øvre luftvei holdes fri, enten ved støtte under skuldre eller i sideleie med hodet lett bakover. Selve ekstubasjonen kan gjennomføres dyp eller våken, hver med sine fordeler og ulemper. Felles for begge strategier er anbefalingen om å gi CPAP på maske umiddelbart etter ekstubasjon for å vedlikeholde en åpen luftvei, og motvirke tapet av FRC som oppstår etter ekstubasjon. Veyckermans (4) tar i sitt arbeid derimot til orde for en «just in time»-strategi hvor barnet ekstuberes rett før oppvåkning, og unngår dermed hoste, brekninger og awareness samtidig som barnet selv kan beskytte luftveien umiddelbart etterpå. Det anbefales å ekstubere barnet mot slutten av en spontan inspirasjon, uten bruk av eldre strategier som kontinuerlig sug eller overtrykk. Barnets lunger er da fylt opp med oksygenrik luft når trachealtuben fjernes, og den første translaryngeale luftstrømmen i etterkant – ekspirasjonen – blåser slim og irritanter bort fra larynx. Dette reduserer risikoen for larynxspasmer betydelig.

Teamet, det er oss!

Weatherall et al. (2) problematiserer hvordan vi i barneanestesien mangler den samme strukturerte tilnærmingen til ekstubasjon som vi benytter oss av ved intubasjon, og tar til orde for at planlegging må skje i fellesskap i teamet rundt barnet. I Norge består teamet vanligvis av anestesilege / anestesiolog og anestesisykepleier, men kan forsterkes ved behov (1). Ved å sette ord på planen rundt en forestående ekstubasjon klargjør man ikke bare sine egne tanker, men fokus og oppmerksomhet samles i hele teamet. Det tilrettelegger for læring for mindre erfarne teammedlemmer, og gjør det enklere å være i forkant av ulike komplikasjoner som kan tenkes å oppstå underveis. Man tydeliggjør hvilket utstyr som må være klart, hvilke nøkkelsteg som kreves for å gjennomføre eller avbryte prosessen, og identifiserer varseltegn som kan peke i retning av en forventet vanskelig ekstubasjon.

Når man mangler en uttalt plan for ekstubasjon, blir sannsynligvis kompetansen innad i teamet ekstra viktig. Lang erfaring med barneanestesi sannsynliggjør (men garanterer ikke) at man vurderer den kliniske situasjonen presist og på samme måte. En erfaren barneanestesiolog sammen med en anestesisykepleier med fordypning i barne­anestesi vil formodentlig kunne gjennomføre risikable ekstubasjoner mer sømløst og med større hell enn mindre erfarne team (3), ved at man i god tid før ekstubasjonstidspunktet allerede har identifisert og eliminert flest mulig risikofaktorer. I et pasientsikkerhetsperspektiv har vi imidlertid alt å vinne på en strukturert plan, både ved at vesentlige elementer ikke blir glemt i en hektisk hverdag, og ved at vi bidrar til kunnskapsdeling og kompetansebygging i egen organisasjon. Anestesisykepleieren med fordypning i barne­anestesi har en sentral rolle i dette arbeidet, og deler ansvaret for god ekstubasjonsplanlegging av barn med anestesilege / anestesiolog (1).

Vi vender tilbake til 2 år gamle «Mia», og ser ved hjelp av Weatherall et al.s (2) planleggingsverktøy «R2D2» og Veyckermans (4) forutsetninger for vellykket ekstubasjon nærmere på kritiske punkter («røde flagg») før vårt første ekstubasjonsforsøk der inne på operasjonsstuen.

RISK

Mia har ingen journalhistorikk med vanskelig intubasjon/ekstubasjon. Hun er slapp og blek når hun kommer til avdelingen. Hun er afebril, men er et kreftsykt barn på cellegift og med mistanke om infeksjon knyttet til sitt SVK (rødt flagg nr. 1).

Under induksjonen holdes luftveien ukomplisert fri, og intubasjonen foregår med godt innsyn og uten anmerkning. Auskultasjon for verifisering av tubeplassering avslører imidlertid markant knatring og piping over alle lungeavsnitt (rødt flagg nr. 2). Vi opplever også tubeirritasjon (rødt flagg nr. 3) og flere kortvarige saturasjonsfall (rødt flagg nr. 4) før ekstubasjon. Vi iverksetter tiltak som avhjelper irritasjon i øvre luftvei og måler tilfredsstillende retur av muskelstyrke, men vurderer på dette tidspunktet ikke inhalasjon med salbutamol tross hørbar indikasjon. Det gjøres ingen tiltak for å optimalisere leiet (rødt flagg nr. 5), og Mia ligger flatt med nakken flektert. Luftveien suges ikke ren før første ekstubasjonsforsøk (rødt flagg nr. 6).

READY

Mia planlegges ekstubert på bordet, og ettersom risikobildet ikke er diskutert i teamet løftes heller ikke behovet for eventuelt støttepersonell ved ekstubasjon. Hun planlegges rutinemessig ekstubert dypt (avdelingens standard), og det er ikke klargjort for annet enn maske-bag post ekstubasjon. Operasjonsstuen er imidlertid sjekket og klargjort i henhold til avdelingens prosedyrer før inngrepets start, og utstyr til reintubasjon finnes umiddelbart tilgjengelig selv om det ikke er lagt frem. Ettersom Mia kun har vært gjennom et kortvarig inngrep er det nok innledningsmedikamenter igjen til en ny induksjon, men teamet har ikke diskutert muligheten for et scenario der det er bruk for disse.

DO

Vi verbaliserer ikke målverdier før eller etter ekstubasjon, men observerer tilfredsstillende respirasjon uten støtte av ventilator og midtstilte pupiller før ekstubasjonen. Luftveien holdes ikke fri i det trachealtuben fjernes. Vi legger på maske med lett CPAP, men observerer nå ingen egenrespirasjon fra Mia. Det lar seg heller ikke gjøre å ventilere med maske-bag. Vi reintuberer og tilkaller hjelp i rask rekkefølge.

DISCHARGE

Et komplisert ekstubasjonsforløp og markant oksygenbehov gjør at Mia trenger tett oppfølging postoperativt, og hun flyttes derfor til barneintensiv. Både anestesilege og anestesi­sykepleier følger Mia for sikker informasjonsoverføring, og ekstubasjonsutfordringene bemerkes i journal.

Å videreutvikle og å fremme kunnskapsbasert anestesisykepleie til barn

Innen anestesien har vi algoritmer for resuscitering, vanskelige luftveier og traumemottak, og protokoller for medikamenter, væskebehandling og transfusjoner. Vi har standard­iserte prosedyrer for klargjøring av operasjonsstuer og forberedelse av intubasjon. Når vi vet at en særegenhet ved barneanestesi er at opp mot 5 % av barn kan være utfordrende å ekstubere (4), er det et tankekors at vi i faget vårt ikke har den samme strukturelle tilnærmingen til dette som til andre sentrale utfordringer. Weatherall et al. (2) dekker med sitt planleggingsverktøy et behov jeg nok ikke er alene om å mene at eksisterer. Hadde jeg og resten av teamet rundt «Mia» anvendt «R2D2» før første ekstubasjonsforsøk er det rimelig å anta at flere risikofaktorer ville blitt identifisert og mediert, og at ekstubasjonen kunne vært vellykket på første forsøk.

Norsk standard for anestesi (1) spesifiserer at det ved innledning av generell anestesi skal være to personer med anestesikompetanse til stede. En tilsvarende bestemmelse for ekstubasjon finnes ikke, skjønt det presiseres at «ved anestesi til barn under 3 år skal en anestesilege normalt kun ha ansvar for én pasient av gangen». Det er i tråd med min erfaring at det så godt som alltid er to anestesikyndige til stede ved ekstubasjon av barn, men jeg vil mene at en tydeliggjøring i kommende utgaver av Norsk standard for anestesi er å anerkjenne at utfordringsbildet for barn skiller seg fra det vi ser hos voksne.

Informasjonsoverføring

Den manglende oppmerksomheten på ekstubasjonskomplikasjoner hos barn viser seg også i dokumentasjonsverktøyene vi bruker. På mitt arbeidssted er dokumentasjon av intubasjonsplanlegging og -forhold standardisert i anestesijournalen, mens ingen spesifikke rubrikker etterspør ekstubasjonsplanlegging eller -utfordringer. Generelle komplikasjoner ved anestesiforløp dokumenteres imidlertid. Spørsmålet er om mindre alvorlige ekstubasjonskomplikasjoner som stridor/spasmer som løsner, behov for oksygen og hjelpemidler for å opprettholde fri luftvei dokumenteres, eller om komplikasjonsrubrikken forbeholdes alvorlige saturasjonsfall og reintubasjoner. I så fall risikerer vi at vesentlig informasjon ikke følger pasienten. Det ville være interessant å se hvorvidt en intern, retrospektiv kartlegging av barns anestesijournaler viser samme insidens vedrørende ekstubasjonskomplikasjoner som vi finner i større tallmateriale internasjonalt. Dette er viktig fordi tidligere ekstubasjonsvansker er en sentral del av risikovurderingen ved planlegging av fremtidige ekstubasjoner.