Kartleggingsverktøy for iatrogen abstinens hos pediatriske pasienter og verktøyenes måleegenskaper. En systematisk oversikt

Litteratursøk

Det ble i samråd med bibliotekar utført systematisk søk etter litteratur i databasene CINAHL (1981), Embase (1974–), MEDLINE (1946–), Epistemonikos (2012–), PubMed (1996–), SveMed+ (1977–) og Cochrane Library (1993–). Søkestrategien bestod av emneord og tekstord for kategoriene 1) pediatrisk pasient, 2) iatrogen abstinens og 3) kartleggingsverktøy. Vi brukte søkeordene pediatric, infant, child, newborn, iatrogenic, abstinence, withdrawal, opioid, opioids, benzodiazepine, assessment, score, method, tool, instrument og questionnaire. Søket ble gjennomført uten tidsbegrensing. Litteratursøk ble gjennomført i mars, mai og et siste suppleringssøk i oktober 2020. Vi kvalitetssikret søket med å screene referanselister til inkluderte studier og systematiske oversikter, og i tillegg søkte vi på verktøyenes navn. Inklusjons- og eksklusjonskriterier fremgår av tabell 1.

Utvelgelse

To personer (HH/KE) har uavhengig av hverandre screenet titler, sammendrag og fulltekst for inklusjon på bakgrunn av inklusjons- og eksklusjonskriterier (18). Ved uenighet ble en tredjepart involvert (MHR). Det ble utført pilottest på de første 50 studiene for å kvalitetssikre felles forståelse for kriteriene. Studier som beskriver kartleggingsverktøy og utvikling av kartleggingsverktøy for IA, og studier som evaluerer minst en måleegenskap innenfor kategoriene reliabilitet, validitet eller responsivitet, ble inkludert. Vi ekskluderte studier av barn født av mødre i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Dette er en egen pasientgruppe som ofte utvikler neonatalt abstinenssyndrom (NAS), og som vurderes med egne spesialiserte kartleggingsverktøy.

COSMIN

COSMIN er valgt grunnet deres metodiske rammeverk for utarbeidelse av systematiske oversikter over måleegenskaper for kartleggingsverktøy, hovedsakelig Patient-Reported Outcome Measures (PROMs). PROMs er verktøy der pasienten selv vurderer og rapporterer sin egen status. Ettersom pediatriske pasienter i mindre grad kan vurdere og kommunisere sin egen situasjon, er verktøyene for å vurdere iatrogen abstinens hos denne pasientgruppen Clinician Reported Outcome Measurement (ClinROM). Dette er verktøy hvor pasientens helsepersonell vurderer og rapporterer barnets status. COSMIN-rammeverket er overførbart til ClinROM, men med noen tilpasninger (15).

Måleegenskaper

For å implementere nye kartleggingsverktøy på en arbeidsplass, er det viktig å forsikre seg om at verktøyene har gode måleegenskaper. Vi må vite at verktøyene måler det vi ønsker å finne ut, og om resultatene er gyldige og pålitelige (18). COSMIN deler måleegenskaper i tre hovedkategorier: reliabilitet, validitet og responsivitet. Reliabilitet handler om hvor stabile og konsise observasjonene er. Reliabilitet er et samlebegrep som favner intern konsistens, reliabilitet (test-retest, inter-rater og intra-rater reliabilitet) og målefeil. Validitet blir omtalt som gyldighet, og går ut på om kartleggingsverktøyets innhold reflekterer fenomenet som skal måles. Validitet består av innholdsvaliditet, begrepsvaliditet og kriterievaliditet. Innholdsvaliditet vurderes i forhold til begrepene relevans, fullstendighet og tydelighet. Relevans kan forklares ved at et kartleggingsverktøy for IA benyttes på pasienter man mistenker kan utvikle IA (18). Fullstendighet innebærer at verktøyet måler alt det er ment å måle, og kan vurderes ved at man ved pilottesting undersøker om relevante symptomer mangler, enten ved å spørre pasientene selv eller koble inn profesjonelle (18). Tydelighet innebærer at det er en tydelig instruks og forståelige formuleringer og spørsmål i kartleggingsverktøyet (15). Begrepsvaliditet består av strukturell validitet, hypotesetesting og tverrkulturell validitet. Strukturell validitet beskriver om kartleggingsverktøyet reflekterer fenomenets dimensjoner, og faktoranalyse benyttes for å undersøke om kartleggingsverktøyet består av en eller flere dimensjoner. Ved utviklingsstudier benyttes utforskende faktoranalyse, mens ved senere anledninger benyttes bekreftende faktoranalyse (18). Hypotesetesting undersøker om retning og størrelse på en samvariasjon eller forskjell er som forventet ut fra fenomenet som måles. Tverrkulturell validitet undersøker om en oversatt versjon av kartleggingsverktøyet fungerer på samme måte som den originale versjonen. Oversettelsesprosessen er del av den tverrkulturelle validiteten og bør følge internasjonale retningslinjer for frem- og tilbakeoversettelse (19). Responsivitet er evnen kartleggingsverktøyet har til å oppdage endringer over tid (15,18), som symptomer på abstinens i vårt tilfelle.

Sjekkliste for å vurdere metodisk kvalitet

For å vurdere metodisk kvalitet og risiko for feilmålinger har vi benyttet sjekklisten fra COSMIN, Risk of Bias Checklist (15). Sjekklisten består av ti bokser, der hver boks gir en kvalitetsvurdering av en måleegenskap. Boks 1 tar for seg verktøyutvikling, boks 2 ser på innholdsvaliditet og boks 3–10 vurderer de ulike måleegenskapene. Metodisk kvalitet vurderes til inadekvat, tvilsom, adekvat eller svært god, eventuelt ikke aktuell. En samlet skår for hver boks fastsettes etter prinsippet om at dårligste skår teller. Alle kvalitetsvurderinger er gjennomført av to personer (HH/KE) uavhengig av hverandre. Uenighet er løst ved diskusjon eller ved involvering av en tredje person (MHR).

Dataekstraksjon og kategorisering av måleegenskaper

Registrering av karakteristika ved hver studie er foretatt av to personer uavhengig av hverandre på bakgrunn av et forhåndsdefinert dataekstraksjonsskjema (15). Måleegenskapene til det aktuelle kartleggingsverktøyet ble vurdert som tilstrekkelig (+), utilstrekkelig (–) eller ubestemmelig (?) opp mot forhåndsdefinerte kriterier. Vi sammenstilte funnene og vurderingene av måleegenskapene til kartleggingsverktøyene i en syntese som tar hensyn til metodisk kvalitet, måleegenskaper og grad av konsistens. Hver vurdering blir etterfulgt av en vurdering av evidenskvalitet, som forteller hvor stor tillit man kan ha til vurderingen. Evidenskvalitet blir vurdert til høy, moderat, lav eller svært lav.

Karakteristika ved hvert kartleggingsverktøy

Av de seks identifiserte kartleggingsverktøyene for iatrogen abstinens hos barn, er det to verktøy som ikke inngår i syntesen for måleegenskaper, dette gjelder SWS og SOS-PD. Studien som beskriver utviklingen av SWS (20) er en casestudie av bare én pasient, og SOS-PD (21) er en nyere utgave av SOS, men hvor det legges til kartlegging med tanke på delirium. Ettersom vi ikke har fokusert på delirium, har vi ikke vurdert SOS-PD gjennom COSMIN.

Tabell 3 viser hvilke symptomer som kartlegges i de ulike verktøyene. Symptomene er oversatt fra engelsk, og noen av symptomene går noe over i hverandre. I originalversjonene følger tekst som beskriver mer utdypende hva hvert enkelt symptom innebærer.

OBWS

Verktøyet beskrives som en videreutvikling av Opioid Withdrawal Flowsheet fra 1995, utviklet for å vurdere abstinens hos barn (22). Studien er en prospektiv repeterende studie som ble gjennomført over en 11 måneders periode på pasienter i alderen fra 6 uker opp til 28 måneder. På bakgrunn av valideringsstudien alene kan ikke verktøyutviklingen vurderes. Når det gjelder validitet, er det målt sensitivitet på 50 prosent og spesifisitet på 87 prosent, og det angis en inter-rater-reliabilitet på 80 prosent. Verktøyet beskrives som å «inneholde mange elementer», og 17 symptomer er presentert i artikkelen. Utviklerne påpekte at verktøyet ikke var pålitelig nok (22). Studien er vurdert gjennom COSMINs sjekkliste for relevans og fullstendighet. Begge ble vurdert som tvilsom, hovedsakelig fordi det ikke var mulig å vurdere utviklingen av OBWS basert på informasjonen i denne studien. Total relevans og total fullstendighet endte som ubestemmelig med svært lav evidens, noe som medfører ubestemmelig innholdsvaliditet med svært lav evidens (tabell 4).

WAT-1

Verktøyet ble utarbeidet med bakgrunn i at forgjengeren, OBWS, manglet spesifisitet, sensitivitet og brukervennlighet for bruk på pediatriske pasienter med IA (7). Basert på OBWS, litteratursøk og eksperterters mening ble det plukket ut 19 symptomer som skulle avdekke symptomene på abstinens. Symptomene ble utprøvd og vurdert og satt sammen til et sluttresultat på en 11-punkts skala. Korrelasjonen mellom de 19 opprinnelige symptomene og verktøyet WAT-1 var 0,947. Dersom en pasient skåres til tre poeng eller mer, regnes dette som abstinens. Det foreligger to multisenterstudier, hvorav en er en utviklingsstudie og en er en valideringsstudie (7,23). Utviklingsstudien ble testet ut på to pediatriske intensivavdelinger og valideringsstudien på 22 pediatriske intensivavdelinger. Pasientgruppene var pediatriske pasienter som var eksponert for benzodiazepiner og opioider i fem eller flere dager. Basert på de nevnte studiene vurderes innholdsvaliditeten til WAT-1 som svært god, og ved bruk av COSMINs sjekklister vurderes verktøyutviklingen som svært god. Inter-rater-reliabilitet målt ved Cohens kappa viste 0,8. Det ble utført utforskende faktoranalyse i utviklingsstudien og bekreftende faktoranalyse i valideringsstudien, noe som gjennom COSMIN gir høy strukturell validitet. Kartleggingsverktøyet består av fire dimensjoner (tabell 2). Samlet sett vurderes reliabilitet og begrepsvaliditet som adekvat for begge studiene. Total reliabilitet og total begrepsvaliditet er vurdert til adekvat med høy evidenskvalitet (tabell 4). Pasientgruppen med skåringer over tre ble sammenlignet med gruppen som hadde skår under tre. Det ble også sammenlignet forekomst av symptomer i de ulike aldersgruppene. Studiene fant at pasienter med abstinens hadde lengre liggetid, lengre opioideksponering og lengre avvenningstid (7,23). Utviklingsstudien har i tillegg testet responsivitet ved Area Under the Receiver Operating Characteristic (AUROC) og Numerical Rating Scale (NRS). Ved NRS skåret helsepersonell abstinens basert på subjektive vurderinger på en skala fra 0–10. Sammenligning mellom AUROC og NRS fant en svært høy spesifisitet (0,88) og sensitivitet (0,87), men det påpekes at verktøyet i høyere grad fanger opp abstinenssymptomer for opioider enn for benzodiazepiner (7). WAT-1 er oversatt til mange språk, deriblant norsk (6,25). Oversettelsesprosessen inngår som en del av den tverrkulturelle validiteten. Vi har imidlertid ikke lykkes med å finne publiserte norske studier som beskriver selve oversettelsesprosessen for WAT-1, men en studie av Dokken (6) rapporterer at oversettelsesprosessen fulgte protokoll for frem-og-tilbake-oversettelse.

SOS

SOS ble utformet av kliniske eksperter i Nederland i 2009 (13). Verktøyet ble utviklet basert på begrensninger i daværende kartleggingsverktøy som ble vurdert til å ha moderat validitet. På bakgrunn av litteratursøk ble symptomer satt sammen til et midlertidig verktøy som ble prøvd ut på pasientene. Et ekspertpanel bestående av intensivleger og intensivsykepleiere vurderte klinisk relevans for hvert av symptomene. Alle symptomer med skår under 0,65 på Cohens kappa ble fjernet fra listen. Sluttresultatet ble et kartleggingsverktøy bestående av 15 symptomer (13). Inter-rater-reliabilitet for de gjenværende symptomene ble målt til mellom 0,73 og 1,0. Verktøyutviklingen vurderes til svært god på bakgrunn av utviklingsstudien (tabell 4). Intraklassekorrelasjon (ICC) mellom vakthavende sykepleier og forsker ble målt til 0,97 og reliabiliteten ble av utviklerne selv vurdert som god. Ved hjelp av COSMIN vurderes reliabiliteten som tilstrekkelig, med moderat evidens. Av de to SOS-studiene (5,13) er det ingen som har testet tydelighet, men relevans er vurdert til adekvat. Total innholdsvaliditet vurderes til adekvat med høy evidenskvalitet (tabell 4). Det fremkom tre dimensjoner ved utforskende faktoranalyse (13). Hypotesetesting ble utført ved å sammenligne grupper, hvor en gruppe bestod av pasienter med få symptomer på IA, og den andre gruppen av pasienter med høyere grad av abstinens. SOS ble korrelert mot NRS, som resulterte i en korrelasjonskoeffisient på 0,78. Det ble utført analyser for å vurdere hvor sensitivt verktøyet var til å fange opp endringer i symptomer og effekt av behandling. Resultatet var et fall i 1,5 poeng etter iverksetting av behandlingstiltak, og studien angir en sensitivitet på 0,83 og en spesifisitet på 0,93 (5). Verktøyet kan benyttes etter eksponering for både opioider og benzodiazepiner (4), men utviklerne av SOS påpeker at deres verktøy er mer sensitivt for benzodiazepiner enn WAT-1 (5). SOS beskrives som fremragende når det gjelder å forutse hvilke pasientgrupper som ikke vil utvikle IA. Negativ prediktiv verdi angis til 0,98, mens positiv prediktiv verdi viste seg å være lav, noe som kan komme av at symptomer på abstinens kan forveksles med smerte, stress og delirium (1,5).

Adjusted Finnegan

Adjusted Finnegan (24) er en videreutvikling av Modified Finnegan, som er et kartleggingsverktøy for neonatalt abstinenssyndrom. For å gjøre verktøyet relevant for eldre barn ble verktøyet justert ved å fjerne typiske nyfødt-symptomer, som eksempelvis mororefleks, og verktøyet fikk navnet Adjusted Finnegan (24). Verktøyutvikling blir vurdert til tvilsom ettersom det ikke er beskrevet noen form for strategi for hvilke symptomer som skal inkluderes. Total relevans og total tydelighet blir vurdert til adekvat til tross for at fullstendighet blir vurdert til ubestemmelig. Evidenskvaliteten ble vurdert til svært lav (tabell 4).

Styrker og svakheter ved studien

I samråd med bibliotekar brukte vi en bred søkestrategi for å fange opp studier som beskrev kartleggingsverktøy for IA og deres måleegenskaper. Vi brukte ingen begrensende søkeord i forhold til måleegenskaper. Det ble gjennomført suppleringssøk før ferdigstillelse av oversikten, noe som er anbefalt (27). Vi har derimot ekskludert alle språk utenom nordisk og engelsk, og vi har ikke søkt i grå litteratur, noe som kunne ha identifisert ytterligere relevante studier (27). Under utarbeidelsen av denne artikkelen ble det publisert en systematisk oversikt som har sett på behandling av IA (8). Vi sammenlignet vår studie med denne og fant ingen relevante referanser i deres referanseliste som vi ikke allerede hadde funnet. Imidlertid fant vi to artikler som var publisert i etterkant av deres litteratursøk, og disse artiklene representerer verktøyene SOS-PD (21) og Adjusted Finnegan (24).

I en systematisk oversikt anbefales det at alle steg i utvelgelsesprosessen av studier blir screenet av minst to personer uavhengig av hverandre. I tillegg til dette har vi søkt hjelp hos en tredjepart ved usikkerhet, i tråd med anbefalinger (17). Dette har redusert risikoen for at relevante studier er ekskludert fra den systematiske oversikten. Utvelgelsen og kvalitetsvurderingen er pilottestet, noe som anbefales for å styrker studiens kvalitet (18).

Dataekstraksjon, kvalitetsvurdering av studier og vurdering av måleegenskaper ble gjort med bruk av det kvalitetssikrede rammeverket COSMIN, som gir et standardisert vurderingsgrunnlag ved utarbeidelse av systematiske oversikter over måleegenskaper (15). Selv om COSMIN kan anvendes på ClinROM, møtte vi på noen utfordringer ettersom brukermanualen og spørsmålene er tilpasset PROMs. Vi erfarte at det var behov for en god forståelse av både PROMs og ClinROM for å kunne vurdere hvilke tilpasninger som måtte gjøres. COSMIN holder på å utvikle egne verktøy for ClinROM, men dette verktøyet var ikke publisert under vår utarbeidelse av denne systematiske oversikten. COSMIN kan med fordel anbefales som veileder for nye valideringsstudier, og det vil være av interesse å gjøre en ny vurdering av kartleggingsverktøyenes måleegenskaper når COSMIN publiserer sin ClinROM-sjekkliste.

Implikasjoner for praksis og videre forskning

Håndtering av IA-abstinens kan ikke finne sted med mindre abstinens først oppdages, noe et validert og pålitelig kartleggingsverktøy kan bidra til. En prospektiv observasjonsstudie som benyttet SOS fant at eksponering for opioider og benzodiazepiner i mer enn tre dager kunne gi symptomer på IA. Studien fant også at barn med IA hadde behov for lengre tid på mekanisk ventilasjon, krevde en lengre periode med avvenning av medikamenter og hadde generelt lengre sykehusopphold (28). En implementeringsstudie av WAT-1 fant at den tverrfaglige kommunikasjonen mellom sykepleiere og leger ble mer presis, og at sykepleierne opplevde større tilfredshet med kvaliteten på pleie og behandling (12). Dette viser hvor viktig det er å benytte et validert verktøy for tidlig å fange opp IA og kunne iverksette tiltak.

Implementeringsforskning har vist at vellykket implementering av kartleggingsverktøy er mulig (12). Forskningen understreker viktigheten av et utdanningsprogram der det gis opplæring i hvordan kartleggingsverktøyet skal brukes, supplert med individuell oppfølging og tilbakemelding til helsepersonell ved bruk av verktøyet på pasienter (29). Tilsvarende forskning på implementering av kartleggingsverktøy for delir har vist at det også er viktig å diskutere resultatet fra kartleggingen på legevisitter og å dokumentere resultat av kartleggingen i elektroniske dokumentasjonssystemer (30). For vellykket implementering av kartleggingsverktøy i en arbeidshverdag er det også viktig at verktøyene er brukervennlige (12). Dette innebærer blant annet å ha korte og konsise spørsmål som besvares uten rom for feiltolkning, og at kartleggingen er rask å utføre (31). I så måte skiller SOS seg best ut med en angitt utfyllingstid på to minutter sammenlignet med WAT-1, som oppgir en utfyllingstid på syv minutter. WAT-1 er allerede oversatt til norsk, men vi har ikke lykkes å finne studier som har oversatt SOS til norsk.