Fremmende kirurgisk teamarbeid – en kvalitativ studie av operasjonssykepleieres erfaringer og oppfatninger

Design

Et utforskende og beskrivende kvalitativt design med en fenomenologisk-hermeneutisk tilnærming ble benyttet for å få innsikt og kunnskap om operasjonssykepleieres erfaringer, meninger og oppfatninger med å arbeide i det kirurgisk team (13).

Rekruttering og utvalg

Studien ble gjennomført ved to ulike sykehus. Før rekruttering ble det gitt tillatelse fra lederne ved operasjonsavdelingene. Det ble informert om studien på avdelingenes morgenmøte. Informasjonsskriv ble lagt ut på personalrommene slik at alle kunne lese om studiens hensikt og hva det ville innebære å delta. Operasjonssykepleiere som ønsket å delta, og som tilfredsstilte kriteriene til å delta i studien, tok kontakt med førsteforfatterne (BMB, GK).

Strategisk utvalg ble benyttet for å rekruttere deltakere som kunne gi gode svar på problemstillingen (13). Inklusjonskriterier: operasjonssykepleiere med minst to års erfaring, i ≥ 75 prosent stilling. Eksklusjonskriterier: operasjonssykepleiere i lederstillinger og innleide operasjonssykepleiere. Åtte operasjonssykepleiere som tilfredsstilte kriteriene og som ønsket å delta i studien tok kontakt med førsteforfatterne (BMB, GK). Kvalitative studier har ofte få deltakere, da strategisk utvalg med god informasjonsflyt gir godt grunnlag for kunnskapsutvikling om mening og innsikt i konteksten som studeres (14).

Datainnsamling

Det ble gjennomført åtte semistrukturerte individuelle intervju. Gjennomsnittsalderen for deltakerne var 43 år, og gjennomsnittansiennitet som operasjonssykepleier var 11 år. Intervjuguide med hovedspørsmål og oppfølgingsspørsmål ble utformet ut ifra tidligere forskning, annen litteratur og erfaringer fra operasjonsavdeling (13). Ett pilotintervju ble gjennomført for å teste intervjuguiden (14). Deltakeren fortalte fritt om sine erfaringer med å arbeide i det kirurgiske team, og det ble ikke gjort endringer i intervjuguiden. Pilotintervjuet gav rikholdige data og viktig informasjon om hensikten og ble inkludert i datamaterialet. Hovedspørsmålene i intervjuguiden er vist i tabell 1.

Intervjuene ble gjennomført i februar 2021 av de to førsteforfatterne (BMB, GK). Pilotintervjuet ble gjennomført av begge førsteforfatterne, deretter gjennomførte den ene av de to forfatterne fire og den andre tre intervjuer. Intervjuene hadde en varighet fra 30 til 50 minutter og ble gjennomført i eget rom i operasjonsavdelingen uten forstyrrelser. Intervjuene ble tatt opp på lydfil og feltnotater ble skrevet ned underveis (13). Hver av de to førsteforfatterne transkriberte fire intervjuer hver umiddelbart etter at de var gjennomført for å sikre rett gjengivelse av deltakernes beskrivelser og erfaringer (14). Samtidig som lydfil ble lyttet til ble hvert transkriberte intervju lest igjennom av førsteforfatterne for å kvalitetssikre transkriberingen (14). Alle deltakerne gav god og utfyllende informasjon, og med høy informasjonsstyrke kan 6–10 deltakere være tilstrekkelig (14).

Analyse

Graneheim og Lundmans (15) metode for kvalitativ innholdsanalyse ble brukt. Metoden legger vekt på tema og kontekst, og likheter og forskjeller i datamaterialet. En induktiv tilnærming ble benyttet, der empirien la grunnlaget for kunnskapsutviklingen (15,16). Det manifeste innholdet i teksten presenteres som kategorier, nært til tekstens beskrivelser. Det latente innholdet presenteres som tema, som er tolket og abstrahert fra tekstens beskrivelser (15,16). Både en fenomenologisk (beskrivende) og hermeneutisk (tolkende) metode ble brukt, men resultatene er i hovedsak beskrivende. Resultatene presenteres derfor som underkategorier og kategorier (15,16). Analysen ble gjennomført av alle forfatterne. Førsteforfatterne og sisteforfatter er operasjonssykepleiere med erfaring med å arbeide i kirurgiske team. Andreforfatter er helsesykepleier og har erfaring med tverrfaglig samarbeid i primærhelsetjenesten. Førsteforfatterne har et naturvitenskapelig perspektiv og andreforfatter et helsefremmende perspektiv, mens sisteforfatter har både et naturvitenskapelig og helsefremmende perspektiv. Dette var en styrke da dataene ble sett i lys av ulike perspektiv, kunnskaper og erfaringer. Først ble de transkriberte intervjuene lest gjennom flere ganger for å få et helhetsinntrykk, og områder som var aktuelle for hensikten med studien ble identifisert. Deretter ble meningsbærende enheter identifisert, kondensert og kodet. Kodene ble sammenlignet i forhold til likheter og forskjeller, og abstrahert til underkategorier og kategorier (15). Eksempel på prosess fra meningsbærende enheter til kategori vises i tabell 2. Etter at hele analyseprosessen var gjennomført ble alle intervjuene lest gjennom av førsteforfatterne for å sikre at det som var gjengitt i resultatene var sammenfallende med det operasjonssykepleierne hadde sagt (14).

Troverdighet

I vurdering av studiens troverdighet ble kriteriene credibility, dependability, confirmability og transferability lagt til grunn (13,15). For at en skal kunne stole på resultatene (credibility) er det gjort rede for de metodiske prosessene i studien. Det er vist hvordan deltakerne, datasamling og analysen samsvarer med hensikten med studien. Det er gjort rede for forfatternes egne erfaringer og bakgrunn, og mulige påvirkninger. Resultatene er demonstrert gjennom bruk av direkte sitat fra operasjonssykepleierne. Stabiliteten, eller påliteligheten, over tid (dependability) ivaretas gjennom en kort datainnsamlingsperiode på to uker, der en må anta at det ikke har skjedd endringer i teamarbeidet ved de to operasjonsavdelingene. Analysen ble diskutert mellom alle forfatterne, i flere møter og over tid. Det ble etablert konsensus om meningsenheter, underkategorier og kategorier som er gjengitt i resultatdelen. Dette ivaretar en troverdig tolkning av det empiriske datamaterialet (confirmabilty). En detaljert beskrivelse av studiens deltakere, kontekst og inklusjon- og eksklusjonskriterier kan hjelpe leseren til å vurdere om studien er overførbar til en annen kontekst (transferability). Det er imidlertid opp til leserne å vurdere om resultatene er overførbare til deres kontekst.

Etikk

Før intervjuene startet ble informasjon om studiens hensikt, deltakernes rett til å kunne trekke seg når som helst uten grunn og ivaretakelse av anonymitet gjentatt, og samtykkeskjema ble signert. Hvert intervju fikk et eget nummer (deltaker 1–8) for å ivareta deltakernes anonymitet (13). Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD) (nummer 212649), personvernombudet ved Høgskulen på Vestlandet (HVL) og personvernombudet ved helseforetaket. Dataene ble lagret i henhold til HVLs retningslinjer for informasjonssikkerhet.

Betydningen av en god tone og trivsel på operasjonsstua

Pasienten i fokus

Operasjonssykepleierne mente at alle i teamet hadde som mål at alt skulle være til pasientenes beste. Samarbeidet mellom personene i teamet fungerte best når pasienten var i fokus, og når alle var enige og dro i samme retning. Det var viktig at alle løftet blikket og at teammedlemmene så hverandre, men samtidig hadde oppmerksomheten rettet mot å utføre arbeidsoppgavene sine. En operasjonssykepleier sa:

Der alle ting som på en måte kommer opp blir fanget, alle er lydhøre, en drar i samme retning, pasienten har en god opplevelse, vi har en god opplevelse.

(Deltaker 5)

Imidlertid erfarte noen av operasjonssykepleierne at hvis teammedlemmene innimellom var så opptatt av sine egne roller at de glemte å ha et kollektivt fokus, var dette hemmende for teamarbeidet.

Lydhør og tydelig ledelse

Deltakerne mente at ledelsen hadde en viktig rolle når teamene skulle settes sammen, når informasjon ble gitt og når konflikthåndtering var nødvendig. Det kom frem at ledelsen burde ha en tydelig rolle og være lydhør for teammedlemmene. En operasjonssykepleier sa:

Om en ønsker en forandring på noe som ikke fungerer bra, om ledelsen ikke er interessert i å ta innspill, så kommer vi ingen vei.

(Deltaker 5)

Operasjonssykepleierne mente at det var positivt for teamarbeidet når ledelsen var åpen for innspill og gav støtte til teamet. Ifølge deltakerne virket tidspress og mangel på ressurser hemmende på teamarbeidet, og operasjonsprogram som var for store bidro til økt stress og press på teammedlemmene. Ifølge deltakerne hadde ledelsen en viktig rolle når de satte opp operasjonsprogrammene slik at teamet kunne jobbe med et forsvarlig tempo, og at nødvendige ressurser var tilgjengelige for å ivareta en sikker drift. Deltakerne mente at når arbeidsmengden var forsvarlig, kunne teammedlemmene utføre oppgavene sine på en sikker måte, og at dette fremmet teamarbeidet.

Trygghet i yrkesrollen

Ifølge operasjonssykepleierne fungerte teamarbeidet bedre når medlemmene av teamet hadde erfaring i yrkesrollen. På operasjonsstua er det mye å ha kontroll på. Operasjonssykepleierne erfarte at når teammedlemmene var uerfarne måtte teammedlemmene ha fokus på de tekniske ferdighetene, og at det var vanskelig å mestre de ikke-tekniske ferdighetene. Ifølge operasjonssykepleierne var mot viktig; mot til å stille spørsmål, mot til å si ifra og mot til å komme med innspill. Mot kom med erfaring, og med erfaring og tid økte tryggheten til de en arbeidet sammen med, noe som igjen var fremmende for trivselen og teamarbeidet. En operasjonssykepleier sa det slik:

Jeg føler meg tryggere nå, for jeg føler meg tryggere på hva jeg kan, og vet hva som stemmer eller ikke, og at jeg har mer å komme med om det skulle være en diskusjon. Så erfaring er viktig.

(Deltaker 8)

Trivsel, god kommunikasjon og samarbeid fremmer teamarbeidet på operasjonsstua

Resultatene fra studien viste at trivsel, samarbeid og tydelig og god kommunikasjon fremmer teamarbeidet på operasjonsstua, noe som støtter flere tidligere studier (8,12,17). God kommunikasjon er viktig for å skape et godt arbeidsmiljø, da dette gjør at en kan være åpen ved uenigheter og at en oftere stiller spørsmål når noe er uklart (3). Dårlig kommunikasjon mellom teammedlemmene kan føre til misforståelser og at det oppstår uønskede hendelser (3,5,18). Videre erfarte operasjonssykepleierne at det å forstå og bli forstått var fremmende for teamarbeidet. For å bidra til dette mente de at det var viktig å snakke høyt og tydelig, og forsikre seg om at det som ble sagt ble oppfattet riktig. Ifølge Künzle et al. (4) er det særlig viktig å forebygge at misforståelser oppstår ved teamarbeid i akutte og kritiske situasjoner. Et kommunikasjonsverktøy er closed loop (5). Ved closed loop bekreftes beskjedene ved å gjenta det som blir sagt for å sikre at informasjonen som formidles er oppfattet riktig. Dette verktøyet brukes i det kirurgiske teamarbeidet i akutte situasjoner og ved traumer. Det må da handles raskt, og kommunikasjonsutvekslingen må kvalitetssikres (3).

Operasjonssykepleierne mente at det enkelte teammedlems individuelle egenskaper var viktig for at det skulle være effektivitet og trivsel i teamarbeidet. De erfarte at teammedlemmene som var tålmodige, høflige, lærevillige, hadde humor og selvinnsikt bidro til flyt og effektivitet i teamarbeidet. Resultatene støtter tidligere studier som viser at godt teamarbeid er avhengig av at teammedlemmene har selvinnsikt og selvkontroll (10,11,17). Imidlertid forteller operasjonssykepleierne at konflikter kan oppstå. En litteraturoversikt viser at konflikter ofte oppstår i akutte situasjoner (4), og flere studier viser at disse ofte skyldes misforståelser, tidspress, stress og at teammedlemmene er overarbeidet (4,10,11). En fare i slike situasjoner er at viktig informasjon ikke blir formidlet på en god måte, og at uønskede hendelser oppstår både i forbindelse med selve operasjonen og at utstyr blir gjenglemt i pasienten (10).

Ifølge operasjonssykepleierne er det fremmende for teamarbeidet når alle samarbeider mot et felles mål, til pasientens beste. Å ha pasienten i fokus, eller utøve personsentrert omsorg, innebærer å utøve handlinger direkte mot pasienten i den aktuelle situasjonen i det per-operative forløpet (19). Forskning viser at det er viktig at operasjonssykepleierne koordinerer og planlegger arbeidet sammen med teamet allerede før operasjonen starter, og at instrumenter og annet utstyr er klart. Videre er det viktig at en skaper god atmosfære i samarbeidet med de andre i teamet, og spesielt med kirurgen. Det er også viktig at operasjonssykepleier er i forkant av det som skal skje i operasjonen for å kunne støtte kirurgen slik at resultatet av operasjonen blir best mulig for pasienten (10,20). Studier viser at sjekklista Trygg kirurgi både bidrar til bedre kommunikasjon og teamarbeid på operasjonsstua (21,22).

Operasjonssykepleierne mente at det var fremmende for teamarbeidet når en kunne stole på at alle teammedlemmene sa sin mening når dette var nødvendig. Erfaringen var imidlertid at det kunne være vanskelig å ytre sine meninger og å komme med innspill når en var nyutdannet, og utrygg i yrkesrollen og i samarbeidet med de andre i teamet. Tidligere studier viser at erfarne operasjonssykepleiere opplever at det er vanskelig når personer i teamet er studenter eller nyutdannede, når de ikke er kjent i avdelingen og ikke har erfaring med de kirurgiske inngrepene. Personene klarer da ikke å være like delaktige som de erfarne, og de med erfaring får større ansvar for å fremme teamarbeidet (10,11). Ifølge operasjonssykepleierne var erfaring også viktig for å få mot og trygghet til de andre i teamet. Erfaring kan gi mot til å stille spørsmål, mot til å si ifra og mot til å komme med innspill, noe som var fremmende for trivselen og teamarbeidet. Studier viser at operasjonssykepleiere med erfaring klarer lettere å si ifra hvis noe ikke stemmer (11,23), er flinkere til å tolke nonverbal kommunikasjon (24), har bedre situasjonsforståelse (3) og sier også sin mening (4). Alt dette er viktig for å skape et godt teamarbeid (11).

Resultatene viser at medisinsk teknisk utstyr som sug, åpning av utstyr og instrumenter til operasjonene, samtaler mellom kolleger eller med pasient, og musikk eller radio var det som var mest hemmende for kommunikasjonen mellom teammedlemmene. Når det var flere av disse støykildene samtidig, og når en i tillegg brukte munnbind, var dette ekstra hemmende for kommunikasjonen. Resultater fra tidligere studier viser at denne type støy kan være hemmende for teamarbeidet (11,17,25). Oksavik et al. (11) fant i sin studie at mye støy fra medisinsk teknisk utstyr kunne gjøre at det ble vanskelig å høre hva de andre i teamet sa, og at informasjon måtte bli gjentatt flere ganger. En annen studie fant at støy fra kommunikasjonen mellom teammedlemmene kunne bli så høy at det ble utfordrende for operasjonssykepleierne å telle utstyr og instrumenter før pasientene ble overflyttet til postoperativ avdeling (17). Hvis vi ser resultatene fra vår studie og andre studier i sammenheng kan det tyde på at mye støy på operasjonsstua kan føre til at uønskede hendelser oppstår og at pasientsikkerheten trues.

Deltakerne mente det var viktig med en lydhør og støttende leder som tar tilbakemeldinger på alvor og er løsningsorientert når operasjonsprogrammene blir satt opp. Dette var viktig for at teamet kunne jobbe i et forsvarlig tempo, og for at nødvendige ressurser er tilgjengelige for en forsvarlig drift. Ledere har en viktig rolle for å sikre et godt teamarbeid (4). De har ansvar for å være motiverende og være bevisst på teamsammensetningen, og å bidra til konfliktløsing (4,12). Studier viser også at god ledelse bidrar til et godt teamarbeid, som igjen forebygger at uønskede hendelser oppstår (4,10).

Respekt og likeverd nødvendig for et positivt teamarbeid på operasjonsstua

Operasjonssykepleierne fortalte at å vise respekt, lytte til de andre i teamet, vise forståelse og hjelpe hverandre var viktig for å fremme teamarbeidet. Respekt er en nødvendig sosial ferdighet i det kirurgiske team og er basisen for kommunikasjonen og relasjonen mellom teammedlemmene (9). Våre resultater støtter en tidligere studie som viser at for at en skal oppleve et godt teamarbeid er det viktig å møte hverandre med respekt, vise likeverd for de ulike profesjonene i teamet og ha gjensidig dialog (9). Det er kjent at det har vært hierarkisk struktur i kirurgiske team, både mellom profesjoner og mellom de med mest og minst erfaring (26). I løpet av de siste tiår er det blitt en mindre hierarkisk struktur, og det kirurgiske teamarbeidet er mer preget av samarbeid (4,26). Dette er med på å bidra til motivasjon og støtte mellom teammedlemmene, økt jobbtilfredshet og effektivitet (4,26). Til tross for at trenden har gått mot en mindre hierarkisk struktur i det kirurgiske team viser denne studien, og også to nyere norske studier (11,17), at utbrudd og nedlatende og manglende kommunikasjon mellom ulike profesjoner påvirker det kirurgiske teamarbeidet negativt. Dette kan bidra til at maktposisjoner og hierarki opprettholdes. Sjekklisten Trygg kirurgi og «time-out» kan virke fremmende på teamarbeidet da hver enkelt person presenterer seg med navn og funksjon, noe som bidrar til økt forståelse for hverandres roller (21).