Elektroencefalogram og spektrogram: Anestesisykepleieres erfaringer med et nytt verktøy for søvndybdemåling under generell anestesi

Design

Denne kvalitative studien hadde et deskriptivt og utforskende design. For å kunne mobilisere rikelige assosiasjoner knyttet til et relativt nytt søvndybdemålingsverktøy, ble fokusgruppeintervju benyttet som datainnsamlingsmetode. I fokusgruppeintervju er det den sosiale interaksjonen mellom deltakerne som skaper de empiriske dataene (19), og det kan gjøre det enklere å uttrykke synspunkter og dele erfaringer (20). Et fokusgruppeintervju har potensiale til å belyse kompleksiteten i studiens hensikt og tillater engasjement mellom deltakerne som kan føre til en rikere meningsutvikling (21).

Utvalg og rekruttering

Deltakerne ble rekruttert fra en avdeling for anestesisykepleie ved et universitetssykehus i Norge. Det var kun det aktuelle sykehuset som benyttet verktøyet i sin kliniske hverdag våren 2020. Verktøyet har blitt benyttet de siste tre årene. Det ble tilstrebet å etablere et strategisk utvalg av anestesisykepleiere som kunne gi relevant og variert informasjon om erfaringer med verktøyet. Inklusjonskriterier var begge kjønn, daglig bruk av EEG og spektrogram og ulik ansiennitet. Seksjonsledere ved det aktuelle universitetssykehuset rekrutterte deltakere og tilrettela for praktisk gjennomføring av fokusgruppeintervjuet. Totalt seks anestesisykepleiere ble invitert til å delta i fokusgruppeintervjuet. Alle takket ja til deltakelse etter å ha lest igjennom og signert samtykkeerklæringen. Deltakerne arbeidet i hundre prosent stilling ved ulike seksjoner ved sykehuset, og benyttet til daglig EEG-tolkning under generell anestesi. Utvalget besto av fem menn og en kvinne, med to til åtte års erfaring som anestesisykepleiere.

Datainnsamling

Fokusgruppeintervjuet ble gjennomført på deltakernes arbeidsplass mai 2020 og hadde en varighet på 60 minutter. Intervjulokalet var et grupperom uavhengig av deltakernes arbeidssted. Forfatterne fungerte som moderator og sekretær. Moderator styrte samtalen og sørget for at avsatt tid ble benyttet hensiktsmessig.

En semistrukturert intervjuguide ble utarbeidet med utgangspunkt i tidligere forskning og diskusjon med veileder (tabell 1). Hensikten med intervjuguiden var å fremme refleksjon og diskusjon blant deltakerne. Ved å skape en trygg og åpen atmosfære under fokusgruppeintervjuet fikk flest mulig delt ulike erfaringer knyttet til verktøyet (22). Konfidensialitet ble ivaretatt ve d at deltakerne ble bedt om å ikke bruke navn på kollegaer eller sykehus, og at alle var innforstått med at det som ble sagt i gruppen var konfidensielt. Intervjuet ble tatt på lydopptaker og transkribert ad verbatim. Transkriptet utgjorde 23 sider med datamateriale.

Dataanalyse

Datamaterialet ble analysert ved bruk av Graneheim og Lundman (23) sin beskrivelse av kvalitativ innholdsanalyse. I første trinn ble tekstmaterialet lest flere ganger, og meningsbærende enheter ble identifisert på bakgrunn av studiens hensikt. MLE og SGK identifiserte de meningsbærende enhetene uavhengig av hverandre for å gi et rikest mulig utgangspunkt til den videre analyseprosessen. De meningsbærende enhetene var ordrette sitater og representerer materialets manifeste innhold. I det neste trinnet av analysen ble de meningsbærende enhetene kondensert til kondenserte meningsenheter for å trekke ut sentrale trekk (23). Innhold ble ikke endret i dette analysetrinnet. Meningsbærende enheter ble undersøkt for likheter og forskjeller, og meningsbærende enheter som omhandlet det samme ble fargekodet og abstrahert til kategorier som for eksempel «Erfaring med styring av narkosedybde» og «Utfordringer med å tolke EEG ved ulike anestesimidler». I dette trinnet ble meningsenhetene tolket ut fra hva MLE og SGK mente de handlet om. Til slutt i analyseprosessen ble temaer utviklet som et resultat av fortolkning og refleksjon fra forfatterne og felles drøfting under masterseminar. Temaene er resultat av fortolkning og refleksjon og har en «rød tråd» sett i lys av studiens hensikt. De kan derfor sies å representere materialets latente innhold (24). Et eksempel på analyseprosessen er beskrevet i tabell 2.

MLE og SGK har fem års erfaring som anestesisykepleiere, men benytter ikke EEG og spektrogram i sin kliniske hverdag. Bakgrunnen for valg av tema er forfatternes interesse for bruk av søvndybdemåling og en forventing om at EEG og spektrogram er en tilnærming til faget som kan gi ny kunnskap til å vurdere narkosedybde. MLE og SGK gjennomførte analysen, mens sisteforfatter leste transkriptet og stilte kritiske spørsmål gjennom analyseprosessen for å utfordre egen forforståelse og se alternative tolkninger. Alle forfatterne diskuterte seg frem til konsensus om de endelige temaene (20).

Ved å benytte ulike sitater fra det transkriberte materialet fremmes troverdigheten ved å vise at analysen representerer nøyaktige deltakerhistorier og at funnene ikke er oppfunnet av forfatterne (24,25).

Etiske vurderinger

Norsk senter for forskningsdata godkjente studien (referansenummer 404770). Godkjenning av studien ble så gitt av personvernombudet og avdelingsleder ved sykehuset.

Før intervjuet fant sted fikk deltakerne tilsendt informasjon om studien og samtykkeskriv. Muntlig informasjon ble gitt i forkant av fokusgruppeintervjuet. Det ble understreket at deltakelse var frivillig. Deltakerne hadde anledning til å trekke seg så lenge studien pågikk uten å måtte oppgi grunn, og det ble gitt lovnader om at deres anonymitet og konfidensialitet ble ivaretatt. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne før fokusgruppeintervjuet.

Erfaring med styring av narkosedybde

Alle deltakerne benyttet EEG og spektrogram daglig for å gi adekvate doser anestesimidler, og flere deltakere hevdet at EEG var eneste måten å måle effekten på organet som blir bedøvet. Deltaker F hevdet: «EEG er jo det eneste som går rett på det organet vi prøver å bedøve.» Flere deltakere mente at ved å bruke EEG og spektrogram kan anestesisykepleiere monitorere virkestedet for medikamentene, hjernen, i stedet for å vurdere effekten av narkosen via sekundærparametere, som for eksempel blodtrykk og puls. Deltaker B fortalte: «Et godt eksempel er ortopedisk kirurgi, hvor du har blodtomhetsmansjetter på, de kan jo stige vanvittig i blodtrykk av blodtomheten og da tror du at du har en pasient som blir lett [utilstrekkelig narkosedybde]. Da øker du kanskje anestesidybden, men det er jo ikke nødvendigvis det pasienten trenger.»

Deltakerne diskuterte videre hvordan EEG bidrar til å forstå denne situasjonen. De hevdet at pasienten sov tilfredsstillende tross blodtrykksstigning fordi deltakerne støttet seg på EEG-tolkningen. Deltakerne hevdet at pasienten ikke trengte dypere narkose, men økt smertelindring i forbindelse med blodtomhet.

En annen deltaker (E) reflekterte over at man sparer pasienten for unødvendige medikamenter og sykehuset for kostnader: «… gøy å tenke på hvor lavt du tør å gå på propofolen når du har EEG.» Flere fortalte at ved bruk av EEG kunne deltakerne gi mindre mengder sovemedisin. «Jeg føler at jeg kan gi en mye mer individuelt tilpasset anestesi», hevdet deltaker B.

Flere deltakere hevdet de så en endret trend blant kollegaer i hvordan anestesisykepleiere tenker søvndybde etter de tok i bruk EEG og spektrogram. Før benyttet de seg av sekundærparameter og gamle søvndybdeindekser som for eksempel BIS. Ny forståelse av søvndybde bidro til en endring av yrkesutøvelsen, der EEG førte til økt dosering av smertelindring fremfor sovemedisin. Deltaker E beskrev: «EEG har egentlig endret atferden min, hvis jeg ikke hadde hatt det, og hadde fått høyere blodtrykk og puls, så hadde jeg kanskje økt propofolen. Men nå som jeg ser at sannsynligvis sover pasienten … vil jeg heller øke på analgesien.»

Deltakerne fremhevet at EEG og spektrogram i tilknytning til anestesi er kommet for å bli, men de presiserte samtidig at det er viktig å se helheten under en anestesi og ikke bare på ett parameter alene. «EEG har kommet for å bli. Det føles ikke utrygt å gi anestesi uten EEG, men jeg føler at jeg kan gi en bedre anestesi med EEG», avsluttet deltaker B fokusgruppen med.

Erfaringsbasert tolkning av søvndybde hos pasienter med komplekse utfordringer

Ifølge deltakerne kunne det være utfordrende å bruke verktøyet på eldre og barn. Dette kunne bero på manglende kunnskap om EEG til disse gruppene, og/eller handle om praktiske utfordringer knyttet til bruken av verktøyet. Likevel mente flere deltakere at det var interessant å benytte EEG til disse komplekse gruppene: «Jeg har aldri vært med på å legge på EEG på noen under to, sjeldent under fire år» (deltaker E). Dette begrunnet deltakerne med at det er et mer uorganisert EEG-bilde på de minste pasientene, der alfa- og deltabølgene ikke er like definerte i spektrogrammet. For å tilegne seg erfaring med disse pasientene sa deltaker F: «Litt av grunnen til at vi klistrer elektroder på absolutt alle pasienter er fordi vi ønsker å lære mer, og jo mer vi ser på rå-EEG og spektrogram, jo bedre blir vi på å tyde og vi ser at pasientene får passe dyp narkose.»

Flere deltakere ønsket å lære mer om bruken av verktøyet ved å bruke det på alle pasientgrupper som skal i narkose. Deltakerne mente dette bidro til å heve erfaringsgrunnlaget og at man ble fortrolig med å bruke et slikt verktøy, også til komplekse pasientgrupper. Videre kom deltakerne inn på at eldre pasienter kunne være utfordrende fordi det kunne være vanskelig å tolke svake signaler på EEG og spektrogrammet. Deltaker A fortalte: «For eksempel på eldre pasienter, så er jo frontale cortex litt dårligere … du får kanskje litt dårligere signal. Dårligere bølger. Så jeg tenker på de eldste vil du kanskje hatt mest bruk for EEG, men de er kanskje vanskeligst å tolke synes jeg.»

«Man vet jo at flere kan bli påvirket kognitivt, i hvert fall under lang kirurgi», hevdet deltaker C. Da kom det spontant fra deltaker F: «Pasienter som ble kjørt for dypt gjennom en hel narkose kan få kognitiv dysfunksjon opp til seks måneder etter operasjon, så det har mye å si for det videre forløpet for pasienten.» Her hevdet deltakerne at for dyp narkose kunne gi kognitive utfordringer i etterkant av kirurgi og generell anestesi. Videre snakket deltakerne om bruken av EEG som verktøy for å måle søvndybde. «Man bruker EEG på alle egentlig for å gi mest presis anestesi», sa deltaker D, noe det var enighet om i fokusgruppen. Ifølge deltakerne var EEG og spektrogram det eneste verktøyet en anestesisykepleier kan benytte for å gi alle type pasienter en individuell tilpasset anestesi basert på effektstedet, hjernen.

Vurdering av anestesidybde

Deltaker E sa innledningsvis i intervjuet «det vi på en måte opplæres til å vurdere anestesidybden på, er jo egentlig sekundærparametere som heller følger nocisepsjonen». Alle deltakerne ga uttrykk for at de likte å ha en parameter som måler søvndybde. Deltaker C trakk frem et inngrep der det er tidvis mye stimuli, og sa at det hadde vært «lett å styre mer med propofolen, men når du vet at det trenger ikke den pasienten for du ser på EEG-et». Det ble nevnt et inngrep der operatør ønsket at pasientene var i «burst-suppression» under en kritisk fase av kirurgien. Her var det enighet om at de hadde god hjelp av EEG for å kunne verifisere dette, og at dette var en bedring fra BIS-algoritmen der de så en tydelig forsinkelse.

Samtlige deltakere la vekt på at EEG var en tilleggsparameter. Tradisjonelle sekundærparametere som puls og blodtrykk ble fortsatt benyttet for å vurdere søvndybde. «De gangene du har pasienter hvor du er usikker på om pasienten faktisk sover godt eller ikke så er det veldig nyttig å ha, ha et EEG å se på», uttalte deltaker B. Dette var et utsagn alle deltakerne støttet opp om. Gruppa diskuterte rundt diverse feilkilder til EEG-signalet, eksempelvis forstyrrelser fra feltet eller vann på elektrodene. Deltaker B forklarte at et tiltak da var å legge inn en sikkerhetsmargin for å være sikker på at pasienten hadde det bra, hvorpå deltaker E fulgte opp: «Det er jo sjeldent jeg styrer etter EEG alene. Jeg ser på det bare som en tilleggsparameter som er med på å skape et bilde av anestesidybde.»

Deltakerne ga uttrykk for at de brukte EEG på alle pasienter der de hadde mulighet, og at dette gjaldt de fleste i avdelingen. På spørsmål hvorfor noen unnlot å bruke EEG var det en deltaker (F) som nevnte: «Det går jo en myte om at det er ikke et sikkert verktøy.» Deltaker E fulgte opp: «… skrekkeksempler hvor folk har kanskje stolt litt for mye på øyeblikksbildet EEG … kanskje ikke hatt kontroll på at det kommer i en fase i kirurgien hvor det er ekstra mye nocisepsjon … også ligger pasienten egentlig perfekt og vaker, men våkner da. Av økt stimuli.»

Deltaker (E) delte en erfaring fra en anestesiinnleding: «Vi gir standarddosering av propofolinnledning og ser at barnet får ‘burst-suppression’, og EEG blir nesten helt isoelektrisk på standard vedlikeholdsdose propofol.» Klinisk hadde denne pasienten blodtrykk og puls som ikke indikerte noen form for overdosering. Deltaker A hadde opplevd motsatt effekt ved tolking av EEG: «Jeg var bombesikker på at pasienten trengte mere propofol, og endte opp med å bruke lang tid på å vekke pasienten.»

Utfordringer med å tolke EEG ved ulike anestesimidler

I forbindelse med bruk av ketamin uttalte deltaker E: «Det blir jo mer krevende, også er det jo vanskelig å identifisere når det er gamma på grunn av ketamin, og når er det egentlig lav beta eller gamma på grunn av at pasienten begynner å bli lett.» Deltaker C hadde aldri turt å bruke EEG ved ketamin siden dette ga gammaaktivitet. Deltakerne kom her inn på dexdor og lystgass, medikamenter som gir ulike bølgeforandringer, og disse kunne være kilder til usikkerhet. Flere deltakere påpekte at EEG blir brukt ved lavdose ketamin ved enkelte inngrep, og dette kunne gjøre det vanskeligere å stole på EEG. Deltaker B utdypet: «EEG-et der synes jeg er vanskelig å tolke, da ser jeg mer på spektrogrammet, og ser fargeforskjellene ikke sant. Men, det krever trening så de som er veldig gode på det er de som jobber med det hver dag.» Flere av deltakerne påpekte behovet for øvelse over tid for å kunne tolke EEG ved ulike medikamenter.

Deltaker A fortalte at det hos noen var usikkerhet om man kunne bruke EEG ved gassanestesi. Innad blant deltakerne var de trygge på å bruke EEG ved gassanestesi. Gruppen diskuterte om usikkerhet hos kollegaer kunne henge sammen med tidligere erfaringer fra bruk av BIS.

Forebygge utilsiktet våkenhet under narkose

Deltaker C trakk frem at «EEG kunne blitt brukt mer i øyeblikkelig hjelp situasjoner, der blir det ofte litt glemt». Noen deltakere hadde benyttet EEG i slike situasjoner, og erfarte at pasientene hadde utilstrekkelig søvndybde. Deltakerne diskuterte når man ville prioritere EEG i disse situasjonene. Luftvei og sirkulasjon var førsteprioritet, og flere argumenterte for at EEG hadde en plass når pasienten var stabilisert.

Akutte keisersnitt ble trukket frem som en situasjon der EEG ikke ble prioritert på grunn av tidsbruk. Deltaker A beskrev: «Jeg setter på EEG når jeg har tid … og da ser du at det er mange som er litt for lette.» I diskusjonen rundt øyeblikkelig hjelp påpekte deltaker B: «Det er klart det er sånne situasjoner som man kanskje kan forebygge litt awareness.» Pasientenes sikkerhet var viktig for deltakerne, og de opplevde at EEG kunne være et godt virkemiddel for å ivareta pasientsikkerheten.

Tilrettelegging for EEG i forbindelse med anestesi

Deltaker D bemerket at det ikke alltid var tilrettelagt for EEG. Dette ble bekreftet av deltaker A: «Det er ikke kobla til på samme måte som blodtrykk, puls- og saturasjonsmåler.» En annen fortalte om hvordan det å legge frem utstyr til EEG var innført som en naturlig del av å gjøre klar stuen til neste pasient ved den avdelingen deltakeren arbeidet. Der det var mulig, ble spektrogram brukt om man hadde EEG tilkoblet. Det var flere som påpekte at EEG-utstyr ikke alltid var tilgjengelig på alle stuene, og at ved noen inngrep var det ikke mulig å plassere EEG-elektrodene på grunn av det kirurgiske feltet. Deltakerne ga uttrykk for at det ikke var noe problem å ha pasienter i anestesi uten EEG, men at de hadde foretrukket å ha EEG tilgjengelig.

Deltaker B delte erfaringer om hvordan man tidligere knapt hadde tilgang på søvndybdemålere, at utstyret var dyrt og at erfaringen var annerledes nå: «Ting har jo skjedd bare i løpet av de siste åtte årene, og det er positivt det at det finnes flere verktøy for å vurdere søvndybde.»

EEG sin plass innen anestesien ble omtalt. Her uttalte deltaker B: «EEG har kommet for å bli, og det kommer til å være en standard i anestesien.» Dette ble raskt fulgt opp av deltaker F: «… utenkelig hvis vi skulle sluttet å bruke det nå.» Dette var det enighet om blant deltakerne. Muligheten til å se at anestesimidlene virket i hjernen og den direkte effekten av endringer i anestesien ble trukket frem som en grunn for dette. En av deltakerne mente at EEG bare var starten på en dypere kartlegging av anestesidybde.