Anestesisykepleieres metoder for å kontrollere cufftrykk – en observasjonsstudie

Bakgrunn

Endotrakealtuber og larynxmasker blir benyttet ved anestesi og utstyrt med en ballong/cuff for å tette mellomrommet mellom tube/maske og luftrøret. Studier viser at pasienter i generell anestesi som har fått sine luftveier sikret med endotrakealtube har skader i slimhinner eller opplever hoste, sår hals, heshet eller problemer med å svelge postoperativt (1-3). De samme skader rapporteres også ved bruk av larynxmasker (4-6). Skadene er rapportert til å vare opp mot 24 timer etter bruk av både endotrakealtuber og larynxmasker (2,5). Omfanget av skadene varierer, men intervensjonsgrupper med objektiv måling (manometer) har lavere insidens av skader enn kontrollgruppene med subjektiv måling (5,6). Seet (5) rapporterer en signifikant forskjell mellom gruppene med reduksjon av pharyngolaryngeale komplikasjoner på 70 % der cufftrykket i larynxmaske er målt med manometer og holdt under 60 cmH₂O. En systematisk litteraturstudie som analyserer og oppsummerer nerveskader etter innleggelse av larynxmaske viser til at morbiditeten ved bruk av larynxmaske stort sett er representert ved milde og avgrensede skader på nerver, men at skader er underrapportert (7). Medvirkende årsaker til slike nerveskader kan være utformingen av larynxmasken, feil størrelse eller feil plassering, pasientens leie, overtrykk i cuffen eller feil teknikk i forbindelse med nedleggelse av larynxmasken (7). For å redusere cufftrykkrelaterte komplikasjoner er anbefalte cufftrykk for larynxmasker i forbindelse med generell anestesi mellom 30–60 cmH₂O (5,6). Trykkgrenser for endotrakealtuber er anbefalt til ≤ 25 cmH₂O (1,3).

Studier har vist at helsepersonell som bruker palpasjon og minimal-lekkasje-metoden av indikatorballongen i endotrakealtuber hadde problemer med å opprettholde riktige cufftrykk (8,9). Dette inkluderer også helsepersonell med lang erfaring i å håndtere endotrakealtuber (10,11). Flere studier anbefaler bruk av cufftrykkmonitorering med cufftrykkmanometer av både endotrakealtube og larynxmaske i en anestesisituasjon (8,12,13). En systematisk kunnskapsoppsummering og metaanalyse med hensikt å sammenligne ulike metoder for kontroll av cufftrykk i endotrakealtube inkluderer resultater fra ni enkeltstudier. Konklusjonen av metaanalysen er at subjektive målemetoder for å justere cufftrykket eller observere cufftrykket kan føre til pasientrelaterte skader (14).

Helsebiblioteket har en fagprosedyre for kontroll og monitorering av cufftrykk ved bruk av endotrakealtube eller trakeostomi hos voksne intensivpasienter (15). Oslo universitetssykehus har en retningslinje for kontroll av cufftrykk ved bruk av tube eller trakeostomi for voksne intensivpasienter med anbefalt cufftrykk mellom 20–30 cmH₂O (16). Norsk standard for anestesi (17) har ingen anbefaling om bruk av cufftrykkmanometer for å kontrollere cufftrykk. Ved anestesiavdelingene der denne studien ble gjennomført var det ikke iverksatt kunnskapsbaserte retningslinjer eller en prosedyre for å gjennomføre objektiv måling og kontroll av cufftrykk.

Hensikt

Hensikten med studien var å undersøke anestesisykepleieres metode for å kontrollere cufftrykk, og deres begrunnelser for å bruke cufftrykkmanometer.

Studien har to forskningsspørsmål:

Hvilke metoder bruker anestesisykepleiere for å kontrollere cufftrykk i endotrakealtube og larynxmaske under generell anestesi?

Hvilke begrunnelser har anestesisykepleiere for å bruke, eventuelt for ikke å bruke cufftrykkmanometer?

Metode

Studien har et kvalitativt deskriptivt design med strukturerte observasjoner av anestesisykepleiere fra to norske sykehus ved ett helseforetak.

Resultat

Av nærmere 80 anestesisykepleiere deltok 45 anestesisykepleiere. Gjennomsnittsalder var 46 år. Av disse var 26 kvinner og 19 menn. Gjennomsnittlig arbeidserfaring i en anestesiavdeling var 10 år. Til sammen ble det gjennomført 57 observasjoner. Totalt 12 av de 45 anestesisykepleierne ble observert der de håndterte både en endotrakealtube og en larynxmaske i ulike anestesier. Totalt 32 anestesisykepleiere ble observert i forbindelse med bruk av endotrakealtube, og 25 anestesisykepleiere ble observert i forbindelse med bruk av larynxmaske.

Diskusjon

I denne studien var den mest brukte metoden for å kontrollere cufftrykk i både endotrakealtube og larynxmaske palpering av indikatorballongen. Dette er en metode for å kontrollere cufftrykket som i flere studier er vist å være unøyaktig (8). Keller og Brimacombe (21) fant at anestesiologer og anestesisykepleiere var initialt ikke dyktige nok til å måle cufftrykk ved manuell palpasjon av indikatorballongen, men etter bare 15 minutters trening bedret nøyaktigheten seg, slik at 95 % av anestesipersonellet antok at trykket var innenfor 10 cmH₂O av den definerte verdien av cufftrykket. For å lære seg teknikken å estimere cufftrykket nøyaktig, må det benyttes et cufftrykkmanometer. Fremfor å bruke tid på å trene på estimeringsteknikk er det derfor mer hensiktsmessig å undervise og trene opp anestesipersonell i bruk av cufftrykkmanometer. Bruk av cufftrykkmanometer gir nøyaktige og adekvate cufftrykk, noe som skaper god kvalitet i pasientbehandlingen og forebygger komplikasjoner (2,14,22,23).

To av 25 anestesisykepleiere deflaterte cuffen i larynxmasken helt før de la den ned. Selv om larynxmasken opprinnelig var ment å legges ned fullstendig deflatert, har flere studier vist en lettere og mer vellykket nedleggelse dersom cuffen er delvis inflatert (24-26). I vår studie la anestesisykepleierne enten ned larynxmasken med en åpen sprøyte koblet til cuffventilen, larynxmasken fabrikkfylt, tok ut litt luft av larynxmasken før nedleggelse, eller de la ned en fabrikkfylt larynxmaske hvor en sprøyte ble satt inn i etterkant og lot stemplet gå ut av seg selv. Kim et al. (24) gjorde en studie der 80 dagkirurgiske pasienter fikk lagt ned en larynxmaske med to forskjellige metoder. Halvvolummetoden hadde et gjennomsnittlig lavere cufftrykk sammenlignet med likevektmetoden (54.5 ± 16.1 cmH₂O versus 61.8 ± 16.1 cmH₂O; P = .047), men begge metodene resulterte i akseptable cufftrykkverdier. Al-Shaikh og William (27) undersøkte også likevektmetoden og fant at hvis en åpen sprøyte blir satt i cuffventilen i 10 sekunder, slik at trykket inni masken blir i likevekt med det atmosfæriske trykket, kunne larynxmasken legges ned vellykket etter at sprøyten var tatt ut, og gjennomsnittlig cufftrykk var 54 cmH₂O. For å sikre et optimalt cufftrykk i larynxmaskene viser resultatene fra Kim og Lee (24) og Al-Shaikh og William (27) at denne teknikken kan være en alternativ teknikk til kontroll av cufftrykk dersom cufftrykkmanometer ikke er tilgjengelig.

Hung og Chen (28) koblet en 20 ml sprøyte til cuffventilen på en larynxmaske som var fylt med luft, som skapte cufftrykk på 40, 50, 60, 70, 80 og 100 cmH₂O. Etter at sprøyten var koblet til cuffventilen, beveget stemplet seg passivt tilbake til det stoppet. Hvis ikke stemplet gikk tilbake av seg selv, ble 1 ml luft tatt ut for å overvinne statisk friksjon. Cufftrykkene som ble målt etter at sprøyten var tatt bort, var alltid lavere enn 60 cmH₂O, eller i overkant. Cufftrykket i en larynxmaske som legges ned fabrikkfylt eller med en åpen sprøyte, noe som var de to mest foretrukne metodene av anestesisykepleierne på de to sykehusene i denne studien, vil ha et ukjent cufftrykk rett etter at larynxmasken er lagt ned. Dersom en rett etter nedleggelse satte en 20 ml sprøyte med stempel inn i cuffventilen og lot stemplet gå ut av seg selv, ville cufftrykket teoretisk sett utlignes til atmosfærisk trykk uansett hvilket utgangspunkt cufftrykket i larynxmasken hadde rett etter at den var lagt ned (28). Etter å ha lagt ned larynxmasken fabrikkfylt, ble dette i vår studie utført av en anestesisykepleier med et adekvat cufftrykk som resultat. Selv om vår studie setter søkelys på komplikasjoner som følge av cufftrykk utenfor anbefalte grenser, er arbeidet med å forhindre komplikasjoner på grunn av måten en sikrer luftveiene på, en del av kvalitetssikringen. Dersom teknikken anestesisykepleier benytter for å legge ned larynxmasken medfører lekkasje eller skader i pasientens hals, bør den ikke brukes, uansett om den resulterer i et tilfredsstillende cufftrykk.

Tre av 32 anestesisykepleiere i vår studie satte inn luft i cuffen i endotrakealtuben med en 10 ml sprøyte og lot stemplet gå ut igjen av seg selv etter nedleggelsen. En slik teknikk ble testet i en trakealmodell (29). 5, 10 og 20 ml sprøyter ble brukt til å inflatere cuffen. Den ble inflatert sakte frem til stemplet begynte å gå i motsatt retning. Etter at stemplet stanset, ble cufftrykket målt. Studien konkluderte med at denne teknikken ikke kunne brukes for å estimere et adekvat cufftrykk i endotrakealtube. Dette er en teknikk som ikke bør brukes på endotrakealtubene, men en 20 ml sprøyte kan, som nevnt tidligere, kanskje brukes for å estimere et adekvat cufftrykk i larynxmaskene.

Over halvparten (56 %) av cufftrykkene i larynxmaskene i vår studie var for høye, og 40 % var over 90 cmH₂O. Over halvparten (60 %) av cufftrykkene i endotrakealtubene var utenfor de anbefalte grensene, og 25 % var over okklusjonsgrensen på 50 cmH₂O med økt risiko for alvorlige komplikasjoner i luftveiene. Dette samsvarer med andre studier som er blitt gjort på cufftrykk i endotrakealtuber (1-3).

Flere studier undersøker sammenheng mellom erfaring som anestesisykepleier og cufftrykk i endotrakealtube og larynxmaske med motstridende resultater. I vår studie var det for lite materiale til å si noe klart om forskjellen mellom gruppene anestesisykepleiere med over og under fem års erfaring med bruk av larynxmasker og endotrakealtuber. Ozer og Demirel (11) fant i sin studie signifikant lavere cufftrykk ved økt erfaring. Wujtewicz og Sawicka (30) viste derimot at cufftrykkene økte ved økt erfaring. Andre studier viser ingen signifikant forskjell mellom erfaring og cufftrykk (8,31,32). Selv om det var et økt antall akseptable cufftrykkverdier ved økt erfaring i Ozer og Demirel (11) sin studie, var over halvparten (56 %) av cufftrykkene til de mest erfarne utenfor de akseptable grensene. I vår studie var en tredjedel av cufftrykkene i endotrakealtubene til de mest erfarne utenfor de akseptable grensene (tabell 2). Resultatene viser at det, selv med lang erfaring, er vanskelig å estimere riktige cufftrykk i endotrakealtube og larynxmaske.

I vår studie er det interessant at nesten halvparten av anestesisykepleierne ikke hadde noen begrunnelser for å bruke cufftrykkmanometer på larynxmaske, at over halvparten ikke brukte cufftrykkmanometer, at de ikke læres opp til bruk av cufftrykkmanometer på larynxmasker, eller at de tror at en larynxmaske ikke er like traumatisk for pasienten som en endotrakealtube. En spørreundersøkelse fant at anestesipersonell ikke rutinemessig sjekket cufftrykket i larynxmaskene, og at de var uvitende om korrekt cufftrykk eller om potensielle cufftrykkrelaterte skader (12). Forskerne oppdaget for eksempel at anestesipersonell antok at sår hals var en sjelden komplikasjon, og at sår hals ikke var relatert til cufftrykk. Det er feil å anta at larynxmasken har en minimal risiko for skade. Anestesipersonell har unødvendig mye luft i cuffen i larynxmasken, noe som gir halvparten av pasientene sår hals (5,23). Derfor er det faglige gode grunner for å bruke cufftrykkmanometer også ved larynxmaske.

Ifølge grunnlagsdokumentet for anestesisykepleiere (33) er anestesisykepleieren ansvarlig for å forebygge komplikasjoner, samt prioritere og iverksette sykepleietiltak og medisinske oppgaver i den pre-, per- og postanestetiske perioden. I De Castro og Gopalans (34) spørreundersøkelse av anestesipersonell var komplikasjoner hyppig observert. Til tross for at anestesisykepleierne i denne studien oppdaget komplikasjoner, ble ikke cufftrykkmonitorering prioritert. Anestesisykepleierne i vår studie ble ikke spurt om de observerte noen komplikasjoner hos pasientene etter å ha hatt en larynxmaske, og vi stilte heller ikke kunnskapsspørsmål om cufftrykk i larynxmaske og eventuelle komplikasjoner. Det hadde vært interessant å vite om det er mangel på kunnskap om komplikasjoner etter larynxmaske og korrekte cufftrykk, eller om det er mangelfull implementering i praksis som er en årsak til at så mange anestesisykepleiere ikke bruker cufftrykkmanometer på larynxmaske. At så mange ikke hadde noen begrunnelse for å bruke cufftrykkmanometer på larynxmaske, og at de uttrykte at det var unødvendig å målet trykket, kan tyde på at det er behov for retningslinjer og økt kunnskap innenfor dette området. Anestesisykepleierne i denne studien leverer pasientene sine direkte videre til sykepleiere på postoperativ enhet, og de ser ikke noe til pasientenes eventuelle komplikasjoner dersom de ikke følger opp og spør pasientene eller sykepleierne som har ansvar for dem postoperativt.

Studier har vist at sår hals postoperativt er et problem for pasientene (35,36). Sår hals ble rangert på en 8. plass etter smerter i snittet, kvalme, oppkast, preoperativ angst, ubehag ved venekanyleinnleggelse, skjelving, og smerter ved injeksjon med Propofol (35). Ved å bruke en numerisk skala (0–10) rangerte pasientene sår hals med en median score på 5 (36). Disse studiene viser at sår hals er en betydningsfull bekymring for pasientene, og det er en hyppig komplikasjon som utgjør en stor morbiditetsbyrde innenfor anestesi. Flere hendelser med sår hals etter larynxmaske og kunnskap om at bruk av cufftrykkmanometer forebygger dette, er veldokumentert, og gir et godt grunnlag for implementering av cufftrykkmanometer i praksis.

Barn var ikke inkludert i denne studien. På spørsmålet om hvilke situasjoner de ville valgt å bruke cufftrykkmanometer, svarte 27 (60 %) av anestesisykepleierne at de ville brukt cufftrykkmanometer ved endotrakealtube på barn (tabell 5). Det indikerer at anestesisykepleierne er klar over den økte risikoen for cufftrykkrelaterte komplikasjoner ved bruk av endotrakealtube med cuff hos barn, og ser betydningen av å bruke en cufftrykkmanometer på disse pasientene. Det er en god beslutning å bruke cufftrykkmanometer på barn, fordi det trangeste området i barns trakea er kledd med epitel med løs submucosa som lett kan bli ødematøst. Et høyt cufftrykk i endotrakealtube kan føre til skade, og ettersom diameteren i trakea hos de minste barna kun er 4–5 mm, kan selv et mindre ødem gi respirasjonsvansker (37). Bruk av cufftrykkmanometer på barn indikerer at anestesisykepleiernes holdninger til cufftrykkmanometer er positiv, dersom det er faglige gode grunner for å bruke den. I vår studie utelukket vi anestesi som involverte barn, og kan derfor ikke si noe om hvor ofte cufftrykkmanometer på barn blir brukt. Kun 3 av de 45 anestesisykepleiere svarte at de ville brukt en cufftrykkmanometer på barn med larynxmaske. Årsaken til dette kan være at de fleste anestesiene på barn på de to sykehusene krever en endotrakealtube, og larynxmaske er derfor ikke så ofte brukt på barn. Det kan også bety at anestesisykepleierne ikke har nok kunnskap om at høye cufftrykk i larynxmasker kan gi komplikasjoner hos både barn og voksne (7,23).

Langvarige operasjoner var også en grunn for å bruke cufftrykkmanometer hos 13 av anestesisykepleierne. Det ble ikke spesifisert hvor lang en langvarig operasjon er. Når noen av deltagerne i denne studien har nevnt «langvarige» operasjoner som en grunn for å bruke cufftrykkmanometer, er det naturlig å anta at disse ikke ville brukt cufftrykkmanometer på «kortvarige» operasjoner. Cufftrykk i endotrakealtube på 68 cmH₂O i mer enn 15 minutter kan bidra til iskemisk skade i trakeale slimhinner (2). Som det ble nevnt innledningsvis, viser forskning at postoperative komplikasjoner reduseres ved et kontrollert og monitorert cufftrykk ved prosedyrer av kort varighet mellom to og tre timer (2), og «kortvarige» operasjoner er dermed ingen faglig grunn for å la være å bruke cufftrykkmanometer.

Tjueseks av 45 anestesisykepleiere sa at de ikke brukte cufftrykkmanometer på endotrakealtube eller larynxmaske, fordi den ikke var tilgjengelig på stuen. Manglende tilgjengelighet på cufftrykkmanometer kan være en forklaring på at det var 16 anestesisykepleiere som svarte at de ikke pleide eller hadde noen rutine for å bruke dette. Tre var ikke vant med å bruke det, eller hadde lite opplæring. En anestesisykepleier brukte ikke cufftrykkmanometer fordi cufftrykkmanometersprøytene (en type cufftrykkmanometer) som var tilgjengelige, var for unøyaktige. Tretten av de 45 anestesisykepleierne i vår studie sa at de ikke brukte cufftrykkmanometer fordi de stolte på fingerfølelsen og egen erfaring. Flere faktorer påvirker helsepersonells praksis, som for eksempel deres oppfatninger av konsekvenser, sosial innflytelse, holdninger, moralske normer, gamle vaner, intensjoner, motivasjon og organisatoriske faktorer (38). Dersom anestesisykepleiernes oppfatninger er at sår hals og andre komplikasjoner er sjeldne og ikke relatert til cufftrykk, og at riktig cufftrykk kan kontrolleres ved å kjenne på indikatorballongen, vil holdningene og motivasjonen for å bruke cufftrykkmanometer vise seg i praksis ved at de ikke bruker den, uansett om de er tilgjengelige eller ikke. Et tiltak for å endre holdninger og motivasjon er å øke kunnskapen om cufftrykk og øke oppmerksomheten om temaet. Det kan skje gjennom undervisning og økt bevisstgjøring om risiko ved å ikke bruke en cufftrykkmanometer både på larynxmaske og endotrakealtube. Å utarbeide standarder, retningslinjer eller prosedyrer basert på forskning vil også bidra til å styrke en implementering og endre praksis (34,39).

Konklusjon

Studien viser at palpasjon er den mest brukte metoden for å kontrollere cufftrykket i endotrakealtube og larynxmaske. De viktigste begrunnelsene for å ikke bruke cufftrykkmanometer er at de er ikke tilgjengelige på stuene, det er ikke rutiner eller opplæring i bruken av manometrene og anestesisykepleierne stoler på egen erfaring og observasjoner av pasienten. Funnene viser videre at flere enn halvparten av pasientene er i risiko for komplikasjoner utløst av for høye cufftrykk, der noen av disse cufftrykkene kan gi alvorlige luftveisproblemer. Med grunnlag i studiens resultater kan det argumenteres for at cufftrykkmonitorering med cufftrykkmanometer bør vurderes å bli standardrutine ved bruk av endotrakealtube og larynxmaske.

Det er likevel behov for ytterligere studier som undersøker sammenhengen mellom valgt metode og pasientkomplikasjoner og hvilken betydning tilgang til og opplæring i bruk av cufftrykkmanometer har for å styrke pasientsikkerheten i forbindelse med anestesi.