Etniske ulikheter i håndteringen av akutte smerter på akuttmottak eller postoperativ avdeling: en systematisk oversikt, med narrativ syntese

Introduksjon

En konsekvens av økt etnisk mangfold i Norge betyr at anestesi- og/eller intensivsykepleiere møter pasienter fra ulike kulturer, med ulike behov for smertelindring. Smerter hos andre etniske grupper enn ens egen kan være vanskelig å tolke, og pasienter fra disse gruppene risikerer derfor mangelfull smertelindring (1). Etniske grupper i Norge er en svært heterogen pasientgruppe; det kan være pasienter som har blitt traumatiserte som flyktninger fra samfunn som er forskjellige fra det norske, til arbeidsinnvandrere som kommer fra samfunn der sosiale normer har mange fellestrekk med vårt. Mange har opplevd fengsling og tortur, opphold i flyktningleirer og dramatisk flukt til det nye landet, med tilleggsproblematikk knyttet til tillit, integrering og psykiske traumer.

Feiltolkning av smerter kan medføre under- og overbehandling av smerter som kan få alvorlige konsekvenser for pasienten. Smerter hos akutt og/eller kritisk syke pasienter kan virke negativt særlig hos pasienter som er hemodynamisk ustabile og ved respirasjonssvikt eller immunsvikt (2). Smerter forekommer ofte hos akutt- og/eller kritisk syke pasienter, og er et av de mest utfordrende kliniske problemene for anestesi- og intensivsykepleiere (3).

Ifølge Melzack og Katz (2013) er smerte en sensorisk, affektiv og kognitiv opplevelse. Definisjonen er viktig – den sier at smerte og vevsskade kan, men må ikke være samme sak, og at følelser og psykisk tilstand også kan medføre smerter. Kroppen har systemer som kan hemme eller forsterke smerte, der dette blant annet påvirkes av psykiske faktorer (4). Nøyaktige, gyldige og pålitelige målinger av smerte er essensielt for å identifisere faktorer som påvirker smerteintensitet og varighet, og for å bedre diagnostikk og behandling. Vurdering av smerteintensitet inkluderer verbale og numeriske selvrapporteringsverktøy som Numeric Rating Scale (NRS), visuell analog skala (VAS), samt observasjoner av smerteadferd som Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) og Behavioral Pain Scale non-intubated (BPS-NI) hos non-verbale pasienter (2,5). Kompleksiteten i smerteuttrykk gjør at disse målingene ikke alltid samsvarer med klinikken. Fordi smerte er et subjektivt fenomen, er pasientens selvrapportering den mest valide målingen av smerteopplevelsen (4).

Smerteopplevelse er opplevelsen pasienten har av smerten. Opplevelse av både smertens intensitet og smertens ubehag er ikke bare en sammensatt prosess som kan leses av amplituden på nociseptive signal. En rekke faktorer påvirker smerteopplevelsen, inkludert forventninger, usikkerhet, multisensoriske input (for eksempel syn, lyd, lukt, smak), adferd, miljø, følelser, motivasjon, selv- versus eksternt påført smerte og ikke minst følelsen av kontroll over situasjonen (6). Smertehåndtering og smertebehandling er ord som går igjen i denne systematiske oversikten fordi de representerer forskjellige tiltak. Ved smertehåndtering gjelder både farmakologiske og ikke-farmakologiske tiltak intensivsykepleier iverksetter for å redusere eller fjerne smertene pasienten opplever (2). Med smertebehandling menes hvilket medikament som velges, opioider eller nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDS), dose, hyppighet og ventetid for analgetika.

Akutte smerter kjennetegnes ved at de har kort varighet, vanligvis under 3 måneder, og at de reduseres over tid (7). Akutte smerter er et varsel kroppen gir om at noe er galt, og dermed har det en beskyttende funksjon (7). Hvis anestesi- eller intensivsykepleier ikke får kontroll på pasientens smerter i forbindelse med sykdom eller ved kirurgiske inngrep, kan det forårsake skadelige og uønskede virkninger på flere av pasientens organsystem (7). De kliniske konsekvensene kan være lungekomplikasjoner som atelektaser og pneumoni, sirkulatoriske komplikasjoner som takykardi og økt behov for oksygen til hjertet, hypertensjon, tromboser og embolier. Det kan forekomme gastrointestinale komplikasjoner som obstipasjon, tarmslyng (ileus), kvalme og brekninger, samt andre komplikasjoner som økt infeksjonsfare, inaktivitet, og redusert søvn (7).

Begrepene rase, etnisitet og kultur brukes ofte synonymt om hverandre i studier, men representerer likevel forskjellige konsepter. Rase brukes til å skille grupper av mennesker i henhold til fysiske egenskaper, biologisk disposisjon eller forfedre (8). Begrepet etnisitet fokuserer på skille mellom grupper av mennesker som har felles sosial bakgrunn, atferd, kultur, historie, tro, konvensjoner, tradisjoner og fysiske egenskaper (8). Kultur refererer vanligvis til atferdsmessige og holdningsrelaterte normer, tro, verdier og kunnskap overført og forsterket av medlemmer i gruppen. Kultur former mange aspekter av opplevelsen av smerte, inkludert smerteuttrykk, sosiale roller, forventninger, oppfatninger av det medisinske systemet, når/hvordan/hvor søke helsetjenester, sykdom, tro, atferd, og mottakelighet til medisinske intervensjoner (8). Etnisitet består ikke bare av rase, men refererer også til sosiale, psykologiske og kulturelle egenskaper hos individet. Etnisitet er ifølge Campbell og Edwards (2012) det mest passende begrep i de fleste forskningsstudier på emnet.

Ifølge Narayan (2010) kan pasienter fra andre kulturer enn ens egen uttrykke smerte på andre måter enn de man kjenner til. Barn i noen kulturer lærer å klage og gråte når de har smerter og blir da sett på som flinke (9). Andre kulturer mener at den beste måten å håndtere smerte på er ved å skrike (10). Sykepleiere har, som pasientene også, lært hvordan håndtere smerte. Gjennom sosialiseringsprosess lærer sykepleiere den «normale» eller den «rette» måten å respondere på smerte, og de lærer også den «unormale» eller «gale» måten å håndtere smerte på. Holdninger og adferd som samsvarer med ens egen kultur kan for noen oppfattes som den riktige måten å respondere på smerte, og den som ikke samsvarer er unormal eller feil (9). Når nordmenn møter andre som har sterkere måter å uttrykke smerte på, kjenner mange på usikkerhet. Atferden kommer i konflikt med tradisjonell norsk smerteoppdragelse (1). Ifølge Bjørkli (2019), som er sykehusprest ved sykehuset i Østfold, oppdras barn i Norden til ikke å vise smerte og blir belønnet både verbalt og materielt for å ikke gråte eller vise redsel, for eksempel ved lege- og tannlegebesøk.

Så vidt vi vet er det mangel på systematiske litteraturstudier som undersøker hvilken betydning etnisitet har for smerteopplevelse og smertehåndtering hos voksne akutt- og/eller kritisk syke pasienter. Hensikten med denne studien å oppsummere kunnskap gjennom en systematisk oversikt med narrativ syntese. Studien vil kunne bidra til å øke fokus på eventuelle etniske forskjeller og øke pasientsikkerheten ved å bidra til større åpenhet for etniske ulikheter, og dermed redusere feiltolkning og under- og overbehandling av smerter.

Metode

Denne systematiske litteraturstudien ble utført i henhold til retningslinjene gitt av Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines (11). Det er søkt etter studier som passer forhåndsdefinerte inklusjonskriterier for å svare på forskningsspørsmål.

Resultat

PRISMA flytdiagram

Drøfting

Det systematiske søket identifiserte 1605 artikler, hvorav 22 ble inkludert. Funnene fra denne studien tyder på at det forekommer uheldig forskjellsbehandling i vurdering og håndtering av akutte smerter i sykehus som kan begrunnes ut fra pasientens etnisitet. Alle pasienter har lik rett til behandling uavhengig av etnisitet, rase eller kultur (38).

Gjennom en systematisk innhenting av artikler fant vi at afroamerikanere scorer høyere på smerteintensitet sammenlignet med hvite; likevel har afroamerikanere mindre sannsynlighet til å motta opioider for smertene (15,19,20,22-24,26,27,30). Det samme gjelder latinamerikanere sammenlignet med hvite amerikanere (19,20,23,24,27). Er det noe med smerteuttrykket som helsepersonellet misforstår? I møte med pasienter tar også helsepersonellet med sin kulturelle bakgrunn i bedømming av smerter. De etniske forskjellene kan ifølge Ramer et al. (1999) forklares ved at kulturell bakgrunn bestemmer hvordan smerte oppleves, gir mening, hvordan og om en person kommuniserer smerten, eller synliggjør smerten, og hvordan personen håndterer og responderer på smerten (10). Meningen bak smerten og lidelsen kan være veldig forskjellig for de ulike kulturene. Det er helsepersonellets tolkning og vurdering av smerter som avgjør hvilken smertebehandling pasienten vil motta. Siden smerte ikke kan leses av på en monitor slik som puls og blodtrykk, blir pasientens kommunikasjon av smerte, pasientens smerteuttrykk det som betyr noe. Det er viktig å huske at annerledes ikke betyr unormal (1).

Det er ikke sikkert smertekartleggingsverktøyene som er valgt passer til andre etnisiteter, dette gjelder spesielt hvis språket er dårlig. Kun et fåtall av studiene (21,27,34,36) tar hensyn til morsmål/språk. Noen av studiene har tatt hensyn til språkbarrierer og derfor tatt i bruk tolk. Hvis det er en språkbarriere mellom pasient og helsepersonell vil det vanskeliggjøre evaluering av smerter. Pasientrettighetsloven (39) sier at «Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn». Det vil si at hvis det er en språkbarriere mellom pasient og helsepersonell må helsepersonell i henhold til norsk lov tilpasse informasjonen som gis, for eksempel ved bruk av kompetent tolk. Uten tolk er det umulig å adekvat bedømme smerte og lære bort smertehåndteringsprinsipper og forklare årsaken til smerten til en pasient som ikke snakker norsk. Dette kan medføre at smertekartleggingsverktøy blir misforstått, og at smerter kan bli over- eller underrapportert. Ikke-verbale kommunikasjonsmønstre kan variere like mye som verbal kommunikasjon mellom kulturer og gir derfor dårlig grunnlag for tolkning av smerter (9). Under visse omstendigheter kan observasjoner av adferd i målinger av smerte være et godt alternativ til numeriske selvrapporterings verktøy (som VAS og NRS), ettersom slike observasjoner kan bidra til å danne et bedre bilde av pasientens smerteopplevelse (4).

Tan et al. (2008) sammenlignet kvinner på postoperativ avdeling, og skriver at smerteintensitet og analgetisk praksis mellom malaysiere, kinesere og indere viser at indere scorer høyere på smerteintensitet ved akutte smerter og får hyppigere og høyere doser med opioider enn de andre gruppene (33). Dette er interessant, fordi i motsetning til de amerikanske studiene som sammenlignet afroamerikanere med hvite amerikanere og latinamerikanere, så får inderne mer opioider, men likevel scorer de høyere på smerteintensitet. Dette viser at smertebehandlingen i disse studiene ikke kan relateres til helsepersonellets underbehandling av smerter, men heller at indere har høyere smertesensitivitet ved akutte smerter.

Resultatene mellom inkluderte studier spriker noe. Flere mulige faktorer kan være årsaker til variasjonen i resultatene. Noen av studiene tar ikke høyde for variabler som kan påvirke smerte: alder, kjønn, smertekartleggingsverktøy, språk, etnisitet til pasient er dokumentert av sykepleier ikke av pasient, skiller ikke på rase/etnisitet og ikke nevnt hvordan data ble innsamlet. Dette kan ha bidratt til skjevheter. To av studiene (17,23) har ikke kontrollert variabler som alder og kjønn. Det er mulig at etniske forskjeller er mer utbredt blant kvinner med forskjellig etnisitet enn hos menn eller omvendt. Studiene skriver ikke noe om utdanningsnivå eller tittel til dem som har evaluert og behandlet smertene til pasientene, forskerne refererer kun til at det er helsepersonell som har vurdert og behandlet smertene til pasientene.

Seks studier tar hensyn til forsikringsstatus (16,19,21,24-26). Helseforsikring er normalt ikke noe problem i Norge, men i utlandet og spesielt i USA kan dette være et stort problem hos minoriteter. Minoriteter har mindre sannsynlighet for å ha adekvat helseforsikring, som vil føre til begrenset helsetilbud og smertebehandling. Hvordan en pasient uttrykker smerte kan ofte forstås godt av de personer i samme kultur, men ikke så godt av dem utenfor kulturen (10). Ifølge Ramer et al. (1999) kan pasienter oppleve å ha lite kontroll over sin egen situasjon på sykehuset. For å oppnå smertekontroll, må pasienter føle at de aktivt er med å bestemme over sin egen smertebehandling (10). Det å lære pasientene å aktivt delta i behandlingen, øker følelsen av kontroll og dermed hvordan de håndterer smerten. Etniske minoriteter og individer med økonomiske utfordringer kan ha vanskeligheter med å oppnå følelsen av kontroll i en setting dominert av velutdannede anestesi- og intensivsykepleiere. Hvilke forventninger den enkelte har til norsk helsevesen er et produkt både av individuelle og kulturelle faktorer. Enkelte er vant med og forventer at helsepersonell er autoritære og dikterer tiltak. Pasienten kan da ta rollen som mottaker i denne settingen og ikke klare å uttrykke sitt behov for å oppnå smertekontroll (10).

Mange av de amerikanske studiene skiller ikke mellom rase og etnisitet. Pasientenes etnisitet er ikke ordentlig beskrevet, og det er heller ikke tydelig beskrevet hvem eller hva som avgjør etnisiteten til pasienten, om det er selvrapportert eller om det er helsepersonellet som har bestemt etnisitet ut fra det de tror er riktig etnisitet. Konsekvensen av dette er at leseren ikke er sikker på hvilken kulturell bakgrunn pasientene i studiene har. I mange av studiene snakker de om etnisitet, men utvalget består av hvite, mørke og latinamerikanere. Eksempelvis kan latinamerikanere komme fra 19 forskjellige land (40), alle med sin egen sosiokulturelle historie. Det står heller ikke om pasientene er nylig immigrert eller om det er snakk om andre- eller tredjegenerasjons immigranter. Mørkhudede amerikanere er en annen rase enn de hvite amerikanerne, men forskerne bør ikke blande etnisitet og rase i samme forskning, da etnisitet er mye mer enn de fysiske egenskapene (8). En studie på raseforskjeller indikerer at det er biologiske forskjeller i smerte, eller at det kan være rasistiske holdninger hos helsepersonell til analgetisk administrasjon. Etniske forskjeller derimot kan handle om kulturforskjeller og smerteuttrykk som misforstås (1).

Konklusjon

Denne systematiske oversikten kan vise til at det er forskjeller for hvordan pasienter med ulike etnisiteter opplever akutte smerter og hvilken smertebehandling de mottar. 73 % av de inkluderte studiene viser forskjeller i smertescore, og/eller studiene viser at det er forskjell for hvordan helsepersonell behandler smerte: hvilket medikament som velges, ventetid for administrering av medikamentet og dosen som velges. Resultatene kan bidra til at norske anestesi- og intensivsykepleiere får en økt bevissthet rundt smertehåndtering.

Det er behov for flere studier som evaluerer smerte hos forskjellige etniske grupper av samme aldersgruppe og/eller kjønn. Vi trenger videre forskning som tar hensyn til språkbarrierer, og ikke minst trenger vi forskning som prøver å forstå årsaken til kulturelle forskjeller. Det er også i vurderingen av tilgjengelig litteratur viktig å kjenne til forskerens etnisitet. Fremtidens forskning bør fokusere på smerte gjennom sosiokulturelle ulikheter, denne systematiske oversikten er en viktig bidragsyter for kunnskap om temaet.