Kirurgisk telling som verktøy for sikker pasientbehandling ved kirurgi

Forskningsoversikt

En stor del av forskningen som omhandler kirurgisk telling beskriver hvilke redskap som gjenglemmes i pasientens kropp og ved hvilke type operasjoner faren for dette er størst (5,8,19). Ifølge studier av pasientsikkerhet har sykehusets arbeidskultur betydning for resultater etter kirurgi (26-28). Støy og forstyrrelser på operasjonsstuen, samarbeidsutfordringer og menneskelige faktorer kan også forårsake at kirurgiske redskaper blir gjenglemt (8). Videre er operasjoner med flere operasjonsfelt, mange teammedlemmer, lang varighet og endringer av personell identifisert som risikofaktorer (10). Unnlatelse av kirurgisk telling og tellefeil en risikofaktor i seg selv. Den siste tellingen når operasjonssåret skal lukkes er særlig viktig, ettersom det er ved denne tellingen de fleste telleavbrudd forekommer (29).

Studier som undersøker operasjonssykepleieres erfaring og innsats for å minimere risikoen for den uønskede hendelsen er en mangelvare (30-32). Operasjonssykepleierne er i nøkkelposisjon for å identifisere trusler mot pasientsikkerheten ved å kontinuerlig identifisere risikofaktorer og forebygge at pasienten utsettes for skade perioperativt (6,33,34). Kang et al. (33) fremhever at det er sammenheng mellom operasjonssykepleierens ikke-tekniske ferdigheter og pasientsikkerhet. Dette fordi kirurgisk telling som teknisk prosedyre understøttes av ikke-tekniske ferdigheter, slik som kognitive og sosiale evner (35-37). Dette bekreftes i en review-studie (36) som viste at situasjonsforståelse er en essensiell del av operasjonssykepleierens ikke-tekniske ferdigheter og en viktig faktor for effektiv og sikker perioperativ behandling.

Litteraturgjennomgangen viser at gjenglemte fremmedlegemer etter kirurgi fortsatt er et betydelig problem i dagens helsevesen (38). Hensikten med studien vi presenterer i denne artikkelen var å beskrive operasjonssykepleiernes praksis og erfaring med manuell kirurgisk telling i lys av pasientsikkerhet. Vi tok utgangspunkt i to forskningsspørsmål:

• Hvordan gjennomfører sterilt utøvende operasjonssykepleier manuell kirurgisk telling ved avslutning av elektive operasjoner?
• Hvilke erfaringer har operasjonssykepleierne med gjennomføring av kirurgisk telling i operasjonens sluttfase og hvordan reflekterer de i forhold til pasientsikkerhet?

Forskningsdesign

En kvalitativ tilnærming (39) ble valgt for denne studien, da metoden gir mulighet for å få innsikt i, forstå og beskrive deltagernes opplevelse og erfaringsbakgrunn innen temaet kirurgisk telling. Datamaterialet ble samlet inn gjennom feltobservasjoner av kirurgiske team på operasjonsstuen under elektive kirurgiske inngrep etterfulgt av semistrukturerte intervjuer med sterilt utøvende operasjonssykepleier. De to metodene gav mulighet for å etablere et rikt datamateriale der intervjumaterialet kunne vise motsatser til eller bekrefte funn fra observasjonene og omvendt.

Utvalg

Studien ble gjennomført ved to lokalsykehus og ett universitetssykehus i Øst-Norge. Totalt ble 12 elektive operasjoner observert, hvorav 6 tilfeldig valgte gynekologiske operasjoner og 6 ortopediske operasjoner. Tilgang til feltet og deltagere ble avklart i samarbeid med avdelingslederne og fagsykepleierne i de respektive enhetene.

Deltagerne i feltobservasjoner var alle medlemmene av de 12 operasjonsteamene. Deltagerne i intervjuene var operasjonssykepleierne i steril utøvende rolle i de observerte operasjonene; 11 kvinner og 1 mann, i alderen 35–67 år med 1–35 års erfaring som operasjonssykepleier i Norge.

Alle pasientene som var involvert i operasjonene var over 18 år og sov i hele observasjonsperioden.

Etiske vurderinger

Skriftlig og muntlig informasjon om studien og forskerens rolle i prosjektet ble gitt på forhånd til alle teammedlemmene og pasientene som var involvert. De ble informert om at tellerutiner var et viktig fokus for observasjonen. Videre at de hadde rett til å trekke seg fra studien når som helst, og at konfidensialiteten ville bli opprettholdt gjennom hele forskningsprosessen. Alle deltagere og pasienter signerte en erklæring om informert samtykke før studien startet. Operasjonssykepleier i steril utøvende rolle gav i tillegg sitt samtykke til at intervjuene kunne registreres digitalt.

Prosjektet ble godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig senter for forskningsdata (NSD). Den norske regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) Sør-Øst forhåndsvurderte prosjektet og konkluderte med at formell søknad ikke var nødvendig for å gjennomføre studien.

Datainnsamling

Datainnsamlingen ble gjennomført i perioden februar 2017 – mai 2017. Tolv perioperative team ble observert, og operasjonssykepleier i steril rolle i hvert team ble intervjuet i etterkant samme dag.

Observasjonsstudiene fant sted inne på operasjonsstuen. Forskeren var plassert på en stol i hjørnet av rommet for å unngå å forstyrre operasjonens gang. Et feltnotatskjema sikret struktur og detaljer i nedtegningen av observasjoner. Alle medlemmer av det kirurgiske teamet ble observert, men hovedfokuset for observasjonene var operasjonssykepleiers gjennomføring av tellingsprosedyren.

Dybdeintervjuene med sterilt utøvende operasjonssykepleier varte i 30–60 minutter og fant sted på et eget kontor i kirurgisk enhet. Intervjuet startet med innsamling av demografiske data, informasjon om formålet med studien og deltagernes rett til å trekke seg fra studien. En semistrukturert intervjuguide ble anvendt (tabell 1). Det første intervjuet ble gjennomført som en pilotstudie for å teste om spørsmålene var forståelige og relevante. Intervjuet inngikk i datamaterialet, men ett av spørsmålene virket overfladisk og ble ekskludert fra guiden.

Analyse

Alle feltnotater og intervjuene ble transkribert av førsteforfatteren. Intervjuene ble knapt redigert under transkripsjon, da det var viktig å opprettholde autentisiteten i innholdet.

Graneheim og Lundemans (40) beskrivelse av kvalitativ innholdsanalyse ble anvendt i analysen av datamaterialet fordi metoden åpner for studier av manifest og latent meningsinnhold. Det manifeste gjelder hva som blir gjort og sagt under og etter operasjonene, mens den latente innholdsanalysen gjelder studiet av den underliggende betydningen av det som fremkommer i observasjonene og intervjuene.

Feltobservasjoner og intervju ble analysert hver for seg og i sammenheng. Først ble feltnotater og intervjutranskripsjoner lest flere ganger for å få en forståelse av innholdet som helhet. Deretter ble tekstbiter som omhandlet meninger eller utsagn som var relevante for studiens hensikt delt inn i enheter med lignende meningsinnhold. Enhetene ble kondensert og abstrahert, spesifisert og formulert mer omfattende og kodet i kategorier og underkategorier. Til slutt ble temaer og undertemaer identifisert på tvers av det manifeste og latente innholdet i hele datamaterialet. Tabell 2 illustrerer hvordan undertemaet «En undervurdert oppgave» ble identifisert som en del av temaet «Respektløs holdning og nesten-uhellene».

For å sikre pålitelighet av funnene ble Lincoln og Gubas (41) kriterier anvendt: troverdighet, pålitelighet, bekreftbarhet og overførbarhet. To av forskerne er erfarne operasjonssykepleiere, og deres forforståelse ble skrevet ned og reflektert over før datainnsamlingen. Åpenhet i møte med datamaterialet ble vektlagt. Den tredje forskeren har en annen bakgrunn innen sykepleiefaget og har kunnet stille kritiske spørsmål til med-forskernes operasjonsfaglige forforståelse underveis. På denne måten kunne analysen justeres for å oppnå dybdeforståelse av temaet og sikre studiens validitet (41). Kritiske refleksjoner over metode, analyse og funn bidro til å sikre etterrettelighet og intersubjektivitet med hensyn til funn og til å styrke studiens troverdighet som helhet.

Variasjon i gjennomføring av prosedyren

Datamaterialet som helhet viste at de fleste operasjonssykepleierne var opplært i å følge avdelingens fastsatte bestemmelser. En av operasjonssykepleierne som ble intervjuet uttrykte dette slik: «Det er trygt at vi har retningslinjer for hvordan vi skal foreta tellingen. Dersom vi ikke har gode rutiner kan vi glemme å gjennomføre prosedyren og dermed forårsake at kirurgiske fremmedlegemer gjenglemmes i operasjonssåret.» Flere intervjudeltagere begrunnet sine handlinger med overordnede retningslinjer, interne lokale prosedyrer og sjekklister og argumenterte for tellingsprosedyren selv om de ikke alltid så nødvendigheten av å følge den. Innholdet i temaet utdypes videre ved hjelp av følgende undertema:

Uklarhet og motsetninger i praktisering av kirurgisk telling

Det ble observert at telling ikke ble foretatt ved alle kirurgiske inngrep, og at det i noen tilfeller ble foretatt uten at koordinerende operasjonssykepleier var involvert. En intervjudeltager hevdet at «når vi tar den avsluttende tellingen så vet jeg at det stemmer».

Flere intervjudeltagere var kjent med at avdelingen hadde en skriftlig prosedyre, men noen var usikre på om det skulle telles ved samtlige operasjoner og hvorvidt de fulgte prosedyren slik den var nedtegnet. Enkelte hevdet at telling var avhengig av type inngrep – at det alltid ble telt ved åpne inngrep som laparotomi, men ikke alltid ved inngrep med små sårinnsnitt. En intervjudeltager uttrykte: «Ved små, oversiktlige inngrep er det ikke nødvendig å foreta prosedyren, da det kun er for rutinens skyld vi teller». En annen operasjonssykepleier hevdet at «selv om tellingsprosedyren med tiden er blitt bedre, er det fremdeles noe forvirring når den skal gjennomgås». Samtidig uttrykte de fleste at jobben ikke var fullført dersom telling ikke ble gjennomført, og at de i slike situasjoner opplevde at pasientsikkerheten ikke var godt nok ivaretatt.

Sansende tilstedeværelse og situasjonsforståelse

Dette temaet består av to undertema: «Kunsten å danne system og være forberedt» og «Fleksibel vokter».

Kunsten å danne system og være forberedt

Observasjonene viste at det var av betydning at operasjonssykepleierne hadde kunnskap om inngrepet, at de kunne ligge i forkant med instrumenteringen og kontinuerlig ha oversikt og kontroll på redskapene. Det syntes som om evne til situasjonsforståelse og det å kunne «sanse» rett tid for handlinger var vesentlig for å holde «flyt» i operasjonen. Observasjonene viste at sterilt utøvende operasjonssykepleier gjennomførte en reorganisering av redskapene som lå på bordene umiddelbart før tellingen startet. Instrumenter og kompresser ble plassert ytterst på assistansebordet. Det virket som om hensikten var å danne et system. En intervjudeltager uttrykte: «Vi legger til rette for at kirurgen selv kan forsyne seg med redskaper dersom vi blir opptatt med telling. Orden og system letter gjennomføring av tellingsprosedyren.»

Samtidig som systematisering av redskapene pågikk, ble det observert at sterilt utøvende operasjonssykepleier brukte øyekontakt og fingerbevegelser til å signalisere til koordinerende operasjonssykepleier at det var klart for å telle. Deretter vendte sterilt utøvende operasjonssykepleier kroppsaksen delvis mot operasjonsfeltet. Det virket som om denne endringen i posisjon fungerte som en forberedelse for å kunne iaktta det kirurgiske inngrepet og assistansebordet samtidig som tellingsprosedyren ble gjennomført.

Fleksibel vokter

Det ble observert at når kirurgen uttalte «vi lukker», fikk vedkommende kirurg raskt overlevert et kirurgisk instrument med nål og sutur av sterilt utøvende operasjonssykepleier. Videre arbeidet hovedkirurg og assistentkirurg med sårlukkingen samtidig som sterilt utøvende og koordinerende operasjonssykepleier samarbeidet om kirurgisk telling. En av intervjudeltagerne gir eksempel på gangen i gjennomføring av prosedyren: «Først blir kompresser og tupfere telt, deretter instrumenter, nåler og annet ekstrautstyr som for eksempel sprøytespisser og knivblader. Ved de fleste operasjonene blir tellingen foretatt i rekkefølge: operasjonsfelt, assistansebord, bakbord og kastebord.»

I etterkant av operasjonene bekreftet flere intervjudeltagere at de stort sett gjennomførte tellingen på denne måten, noe som også ble observert. Det ble også observert at det varierte om operasjonssykepleierne bekreftet tellingsresultat ved å nikke, fremvise fingre eller verbalt uttale «det stemmer». Koordinerende operasjonssykepleier løftet de utbrettede brukte kompressene/tupferne enkeltvis over i en transparent plastpose/-lomme sammen med to identiske indikatorlapper. Operasjonssykepleierne fremhevet i det påfølgende intervjuet at de våket over alle redskapene under tellingen. Det ble observert at straks tellingen var utført, ble eventuelle instrumenter som kirurgen hadde forsynt seg med innhentet og lagt tilbake på operasjonsbordet. Observasjoner, som at sterilt utøvende operasjonssykepleier undersøkte de innhentede instrumentene, kunne tyde på at hun/han samtidig forsikret seg om at instrumentene var intakte og at det ikke manglet noe før tellingsresultatet ble meddelt til teamet og dokumentert.

Det ble observert at ved operasjoner med kun én operatør i teamet, assisterte operasjonssykepleieren kirurgen i lukkingen av operasjonssåret. En intervjudeltager uttalte: «Dersom vi blir hindret i å gjennomføre en fullstendig telling, er en mulig løsning å påbegynne tellingen før lukkingen starter, og å avslutte tellingen etter at operasjonssåret er bandasjert.» Operasjonssykepleierne understreket at i situasjoner med bare en kirurg i feltet ble det utfordrende å samtidig skulle foreta tellingsprosedyren.

Respektløs holdning og nesten-uhellene

Dette temaet handler om operasjonssykepleiernes erfaringer av holdninger og reaksjoner fra de andre medlemmene av det kirurgiske teamet. Temaet utdypes med to undertema: «En undervurdert oppgave» og «Brudd i kirurgisk telling og instrumenter på avveie».

En undervurdert oppgave

Intervjudeltagerne fremhevet at det var vesentlig å si klart ifra til øvrige teammedlemmer at tiden var kommet for å gjennomgå prosedyren. Ved en av operasjonene uttrykte anestesisykepleieren: «Hvorfor skal vi telle her? Det kan ikke forsvinne noe inn i operasjonssåret når det er så lite.» Flere operasjonssykepleiere fortalte at de ble latterliggjort når de foretok kirurgisk telling ved inngrep med et lite sårinnsnitt. I intervjuene fremhevet operasjonssykepleierne at telling inngikk i operasjonssykepleiernes ansvar og funksjonsområde, men at hele teamet var medansvarlige for pasientsikkerheten og for at det ikke ble gjenglemt fremmedlegemer inne i pasientens kropp. Ifølge operasjonssykepleierne var det vesentlig at teamet var oppmerksomme og viste respekt når telling pågikk.

Brudd i kirurgisk telling og instrumenter på avveie

Resultatene viser at når operasjonen nærmet seg slutten og kirurgen uttalte «vi lukker», så økte støynivået. Det ble verbal informasjonsutveksling og frakobling av sugslanger, ledninger og annet medisinsk teknisk utstyr som var benyttet under operasjonen. Observasjonene viser at ved noen kirurgiske inngrep ble ikke den avsluttende delen av Trygg-kirurgi-sjekklistens tre deler gjennomgått. Når operasjonssykepleierne ble spurt om dette, svarte de at listen noen ganger ble glemt grunnet hektisk drift og tidspress. Det var uheldig ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv, ettersom ett av sjekkpunktene var å meddele tellingsresultatet til teamet. Videre uttalte en av operasjonssykepleierne: «Noen ganger blir det for sent å bekrefte tellingsresultatet til hovedkirurg fordi vedkommende har forlatt operasjonsstuen før lukking er fullført.» Ved noen operasjoner ble det observert at hovedkirurg delegerte ansvaret for å lukke operasjonssåret til assistentkirurgen og deretter forlot operasjonsfeltet.

Av de 12 operasjonene som ble observert, var det ukorrekt tellingsresultat ved 2 av operasjonene. I disse tilfellene ble det et kort stopp i operasjonen og en avventende stemning i rommet inntil det savnede redskapet ble funnet. En av intervjudeltagerne uttrykte det slik: «Det opplevdes ugreit dersom tellingsresultatet ikke stemmer og når de ikke finner det savnede redskapet. Dette til tross for uttalelse fra kirurgen som at; ingenting er gjenglemt i pasientens kropp.»

En annen operasjonssykepleier uttalte at «når det gjelder telling, så har kirurgene tillit til oss, bortsett fra hvis det mangler noe. De begynner å lete, men det ser ikke ut til at de er så veldig interesserte». Ved slike hendelser ble det observert at sterilt utøvende operasjonssykepleier uttalte høyt og tydelig: «Antallet stemmer ikke!». Videre ble det uttalt: «Det mangler en arteriepinsett!», og vedkommende oppgav nøyaktig når i operasjonsforløpet instrumentet sist var under kontroll. Når operasjonssykepleier sa tydelig ifra, ble teammedlemmene oppmerksomme og avventende inntil de fikk bekreftet at tellingsresultatet igjen var korrekt.

Uensartet praksis – en trussel for pasientsikkerheten

Våre funn bekrefter at det er normal praksis å gjennomføre telling i operasjonens sluttfase. Samtidig ble det ved noen kirurgiske inngrep observert at telling ble bare delvis utført, eller ikke utført i det hele tatt. Flere av operasjonssykepleierne var usikre på tilgangen til en skriftlig tellingsprosedyre og det var utfordrende for dem å svare bekreftende på om de fulgte prosedyren slik den var nedtegnet. Det var for eksempel en av operasjonssykepleierne som mente at det ikke alltid var nødvendig å følge tellingsprosedyren ved små inngrep, og en annen som mente hun hadde kontroll på redskapene underveis i operasjonen og at det derfor ikke var nødvendig å telle før avsluttende telling. Dette til tross for at de fleste meddelte at det var viktig å telle ved samtlige operasjoner og at de opplevde å ha utført en ufullstendig jobb dersom redskapene ikke ble telt. Det synes altså å foreligge en motsetning mellom det som ble observert og det som ble sagt om praksis i en del tilfeller. Amerikanske og norske retningslinjer, anbefaler operasjonssykepleierne å følge tellingsprosedyren, telle ved samtlige operasjoner og telle flere ganger igjennom operasjonen (11-13). Våre funn viser altså at det foreligger et sprik mellom anbefalinger og hvordan operasjonssykepleierne gjennomfører kirurgisk telling. Hvorfor er det slik at enkelte operasjonssykepleiere fraviker retningslinjene? Er det fordi man er usikker på tilgangen til en tellingsprosedyre? Eller har det med en nødvendig tilpasning å gjøre?

Ifølge teorien om resilience engineering (23) er evne til å tilpasse seg situasjonen identifisert som en positiv faktor i situasjoner der pasientsikkerhet er satt på prøve. Dersom det for eksempel oppstår en akutt hendelse i operasjonens sluttfase kan det være en tilpasning at telling blir nedprioritert da det viktigste er å redde pasientens liv. Ved elektive operasjoner, slik som i vår studie, har operasjonssykepleieren større sjanse for å kunne forutse og tilpasse seg RE-variasjoner, slik at kirurgisk telling kan gjennomføres i tråd med retningslinjene (13). Observasjonene viste at operasjonssykepleierne i noen tilfeller assisterte kirurgen i operasjonens avslutningsfase, og at det av den grunn ble utfordrende å gjennomføre telling. Slike situasjoner kan sees som en variasjon. En intervjudeltager meddelte at i slike situasjoner telte de noen redskaper før sårlukkingen startet og resterende redskaper etter at bandasjen var lagt på operasjonssåret. Vi mener at selv om operasjonssykepleiere forsøker å tilpasse seg variasjonen og tellingsprosedyren blir gjennomført, kan slike omstendigheter medføre risiko for at telling ikke blir forsvarlig utført fordi en kan miste kontrollen på alle redskapene.

Det er bra at operasjonssykepleierne har egne meninger om hvordan tellingen skal gjennomføres, men pasientsikkerheten tilsier at særegne meninger ikke kan overstyre overordnede retningslinjer slik det kan tyde på at enkelte operasjonssykepleiere gjorde i vår studie. Igesund (42) påpeker at ved mangel på retningslinjer, prosedyrer og forskning, kan studentopplæring i stor grad påvirkes av praksisveileders erfaringsbaserte kunnskap. Konsekvensen kan bli at tellingsprosedyren blir oppfattet som mindre viktig, eller at det oppstår en avart av tellingsprosedyren som ikke er i tråd med gjeldende retningslinjer. Uensartet praksis på dette punktet kan skape usikkerhet og representerer en trussel mot pasientsikkerheten. Ved elektive operasjoner uten komplikasjoner underveis kan derfor ikke avvik fra tellingsprosedyren oppfattes som en resiliensfaktor (23).

Betydningen av situasjonsforståelse og tellefeil

Studien viser at operasjonssykepleiernes sansende tilstedeværelse og evne til situasjonsforståelse er betydningsfull for å holde oversikt og kontroll over redskapene. På basis av situasjonsforståelsen danner de et system i oppdekkingen av instrumenter og kompresser og planlegger for flere steg fremover i operasjonen. Operasjonssykepleierne erfarte at deres evne til situasjonsforståelse bidro til flyt i operasjonen og forenklet gjennomføringen av tellingsprosedyren. Observasjonene bekreftet at operasjonssykepleierne viste evne til å tilpasse seg vanskelige situasjoner, noe RE-teorien vektlegger som viktig for å skape robusthet i samarbeidet i teamet og i organisasjonen. Situasjonsforståelse har altså med robusthet å gjøre og er knyttet til pasientens sikkerhet under operasjonen. Verdien av god situasjonsforståelse bekreftes i studien til Sonoda et al. (16), som viser til at ved å lytte til informasjon som blir gitt og «lese situasjonen» kan teammedlemmene være forberedt på endringer som kommer underveis i det kirurgiske inngrepet. Vår studie viser at god situasjonsforståelse også sikrer nøyaktighet i kirurgisk telling. Forskning viser at tellefeil kan forekomme selv om selve telleprosedyren er korrekt utført (7,20), og at tellefeil er den risikofaktoren som oftest er assosiert med gjenglemt fremmedlegeme etter kirurgi (9,20,43). Vi har ikke funnet forskning som dokumenterer at det er en direkte sammenheng mellom tellefeil og svikt i operasjonssykepleiers situasjonsforståelse, men at uerfarne operasjonssykepleiere kan oppleve det som utfordrende å forstå når den riktige timingen for telling inntreffer (32). Ved operasjoner med bruk av et uvanlig stort antall kirurgiske instrumenter, kan tellefeil forekomme fordi det blir mer utfordrende å holde oversikt og kontroll (2). Slike situasjoner kan være spesielt utfordrende for uerfarne operasjonssykepleiere, fordi det blir vanskeligere å planlegge for flere steg fremover og lage et system på bordene med kun de instrumentene det er behov for. Her kan manglende erfaring identifiseres som en RE-faktor fordi uerfarne operasjonssykepleiere ennå ikke er robuste nok i møte med utfordrende situasjoner. RE-hjørnesteinene som bidrar til robusthet er: lære (vite hva som har skjedd), respondere (vite hva man skal gjøre), monitorere (vite hva man skal se etter) og forutse (vite hva man kan forvente) (44). Slik vi ser det, kreves det situasjonsforståelse for å kunne tilpasse seg alle steg i operasjonsforløpet, og dette er en evne som må oppøves over tid i praksis. For å justere og forebygge tellefeil kan en løsning være å innføre en regel om at erfarne operasjonssykepleiere deltar i den sterilt utøvende rollen sammen med den uerfarne ved inngrep der det forventes bruk av en betydelig mengde instrumenter. Ulike system med hensyn til oppdekking kan også skape forstyrrelser i teamsamarbeidet og forårsake tellefeil. For eksempel kan personalskifte der avløseren må omorganisere til «eget system» skape en situasjon med tap av orden og kontroll over kompresser og redskaper (6,45,46). En aktuell løsning her er å innføre standardisert organisering av redskaper på instrumentbordene. I Norge praktiserer operasjonssykepleierne noe ulik organisering av redskapene på assistanse- og bakbord (47). Igesund et al. (47) anbefaler at det utarbeides kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer som kan bidra til å kvalitetssikre prosedyrer og redusere variasjon når det gjelder oppdekking og organisering av instrumentbord på operasjonsavdelinger. En slik standardisering kan også medvirke til å sikre gjennomføringen av kirurgisk telling. RE-teorien (25) fremhever at variasjoner må forventes, og at operasjonssykepleierne derfor må tilpasse seg dette. Dersom operasjonssykepleieren er kjent med at det forekommer «RE-variasjoner», kan en robust løsning ut fra RE-tenkning være å unngå personalskifte i slutten av operasjoner.

Mot til å si ifra

Støynivået økte idet kirurgen meddelte «vi lukker». Forskning bekrefter at i situasjoner der det er mye som skjer samtidig og alt må gå raskt, kan tellefeil skje (2). Funnene er i tråd med tidligere internasjonal forskning som viser at støy på operasjonsstuen og kommunikasjon og interaksjon i det kirurgiske team er en vesentlig faktor med innvirkning på pasientsikkerheten. Støy kan medføre tellefeil fordi en ikke hører det som blir sagt (29). Det krever en «skjerpet» og kontinuerlig oppmerksomhet og evne til tilstedeværelse for å forebygge dette (37). Vår studie viser at det var en forventning om at operasjonssykepleierne raskt måtte «ordne opp» i problemet som var oppstått når instrumenter eller annet materiale var på avveie. Dette understreker at teammedlemmene har tillit til at alle tar ansvar for fagspesifikke arbeidsoppgaver, og at det forventes at operasjonssykepleieren tilpasser seg situasjonen og gjennomfører en forsvarlig kirurgisk telling (37). En robust operasjonssykepleier vil ifølge RE-teori tilstrebe en rolig atmosfære på operasjonsstuen før tellingen starter, og vente til operasjonssåret er bandasjert før dekkematerialet fjernes og oppryddingen starer. Det er viktig at operasjonssykepleierne har mot til å si tydelig ifra om at det må være stille på operasjonsstua når kirurgisk telling pågår.

Operasjonssykepleierne i vår studie mente at telling var en betydningsfull oppgave. Likevel var det usikkerhet med hensyn til hvordan prosedyren skulle praktiseres. Det var instrumenter på avveie og brudd i tellingen i 2 av de 12 observerte operasjoner. Dette er et alvorlig funn med tanke på pasientsikkerheten og viser betydningen av å kvalitetssikre praktisering av prosedyren. RE-robuste operasjonssykepleiere viser mot til å fremme saken. Dersom den skriftlige prosedyren oppleves som vanskelig tilgjengelig i en digital og hektisk hverdag, eller det råder en arbeidskultur hvor skriftlig tellingsprosedyre blir ansett som overflødig, må ledelsen varsles slik at uoverensstemmelser kan oppklares og pasientsikkerheten kan gjenopprettes.

På bakgrunn av funnene vil vi argumentere for at operasjonssykepleiere må utdannes og veiledes til å være tydelige og vise mot til å melde ifra dersom noe oppleves problematisk. Det kan for eksempel være å foreta tellingsprosedyren og samtidig hjelpe kirurgen med lukking av operasjonssåret. Videre er det slik at dersom hovedkirurg forlater operasjonsstuen før siste del av WHO Trygg-kirurgi-sjekklisten er gjennomført, blir ikke tellingsresultatet meddelt til samtlige teammedlemmer. Dette er problematisk og i strid med sjekklistens intensjon. Noen av operasjonssykepleierne i vår studie var tydelige på at de opplevde det som respektløst hvis andre teamdeltagerne viste liten interesse for telling. Forskning viser at dårlig oppførsel i det kirurgiske teamet, generelt kaos og kommunikasjonsvansker er vesentlige risikofaktorer for uheldige hendelser eller tellefeil (48-50). Det å ikke bli respektert for tellingsarbeidet en utfører, og i noen tilfeller bli latterliggjort, er en faktor som innebærer en reell risiko for at telling av instrumenter, kompresser, nåler og utstyr blir en nedprioritert arbeidsoppgave. Dette innebærer en fare for pasientsikkerheten. Her må operasjonssykepleierne gå foran og kreve at det utvikles robuste system slik at pasientsikkerheten ivaretas. RE-teorien (23) med de fire hjørnesteinene kan anvendes som et verktøy i denne sammenheng.